2025年河南新鄉(xiāng)門診特病目錄外費(fèi)用原則上需患者自付，但符合特定條件的可申請專項(xiàng)補(bǔ)助或醫(yī)保個(gè)案審批。
針對門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）治療中產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用，新鄉(xiāng)市醫(yī)保政策明確以基本醫(yī)保目錄為報(bào)銷基準(zhǔn)，未納入目錄的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用需由患者自行承擔(dān)。但若涉及臨床必需、療效明確且目錄內(nèi)無替代方案的創(chuàng)新藥或新技術(shù)，患者可通過醫(yī)院申報(bào)或醫(yī)保特批通道申請費(fèi)用減免。
（一）目錄外費(fèi)用的界定與處理原則
費(fèi)用范圍
- 藥品類：未列入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2025版）》的靶向藥、免疫制劑等。
- 診療類：如基因檢測、質(zhì)子治療等高端技術(shù)。
- 材料類：進(jìn)口人工關(guān)節(jié)、特殊導(dǎo)管等耗材。
處理方式
情形 費(fèi)用承擔(dān)方 申請條件 目錄內(nèi)無替代方案 醫(yī)保部分報(bào)銷 三級(jí)醫(yī)院專家組評估確認(rèn)臨床必需性 目錄內(nèi)有替代但效果差 患者自付+補(bǔ)助申請 提供對比療效數(shù)據(jù)及主治醫(yī)師推薦證明 完全未獲批項(xiàng)目 全額自費(fèi) 無申訴渠道
（二）費(fèi)用減免的申請流程
- 材料準(zhǔn)備
需提交病歷摘要、用藥依據(jù)、費(fèi)用清單及替代方案無效證明。
- 審批流程
醫(yī)院醫(yī)保辦初審→市級(jí)醫(yī)保局復(fù)核→省級(jí)醫(yī)保備案（僅限高值項(xiàng)目）。
- 時(shí)效性
通常需15-30個(gè)工作日，緊急情況可申請加急。
（三）患者需關(guān)注的配套政策
- 專項(xiàng)補(bǔ)助
對罕見病或惡性腫瘤患者，新鄉(xiāng)市設(shè)立年度500萬元專項(xiàng)基金，補(bǔ)助比例最高達(dá)50%。
- 商業(yè)保險(xiǎn)銜接
鼓勵(lì)投保特藥險(xiǎn)或百萬醫(yī)療險(xiǎn)，覆蓋部分目錄外費(fèi)用。
2025年新鄉(xiāng)市對門診特病目錄外費(fèi)用的管理體現(xiàn)了醫(yī)?？刭M(fèi)與患者權(quán)益保障的平衡。建議患者提前通過醫(yī)院醫(yī)保辦或12393熱線了解具體項(xiàng)目審批動(dòng)態(tài)，結(jié)合自身需求靈活運(yùn)用多元支付渠道，最大限度降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
