38類慢性病及特殊群體可享受門診特病待遇
2025年遼寧錦州參保人員中，患有惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等38種慢性病及特殊疾病的患者，且需長(zhǎng)期門診治療的，可申請(qǐng)門診特病待遇。申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后，享受相應(yīng)報(bào)銷比例。
一、參保條件與覆蓋人群
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，離休人員享受全額報(bào)銷待遇。
表格：參保類型與報(bào)銷比例對(duì)比
| 參保類型 | 報(bào)銷比例（起付線以上） | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 病種數(shù)量 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)職工醫(yī)保 | 85%-95% | 1500元 | 38種 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-85% | 2000元 | 38種 |
| 離休人員 | 100% | 無(wú) | 38種 |
特殊群體優(yōu)先保障
低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等群體可同步申請(qǐng)醫(yī)療救助，報(bào)銷比例上浮10%-20%。
優(yōu)撫對(duì)象、建國(guó)前老黨員等群體享受年度起付標(biāo)準(zhǔn)減免500元政策。
異地安置人員申請(qǐng)規(guī)則
異地居住參保患者需提供當(dāng)?shù)?/span>二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明，通過(guò)線上提交材料審核，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
重大慢性病目錄
惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、終末期腎病透析、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等15類重大疾病。
糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)伴靶器官損害、冠心病支架術(shù)后等23類需長(zhǎng)期管理的慢性病。
診斷材料要求
需提供近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等客觀證據(jù)。
表格：典型病種診斷材料清單
| 病種類別 | 必需材料 | 輔助材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、放化療記錄 | 影像學(xué)檢查（CT/MRI） |
| 終末期腎病 | 透析記錄、腎功能檢測(cè)報(bào)告 | 超聲檢查（腎臟形態(tài)） |
| 器官移植 | 手術(shù)記錄、抗排異治療方案 | 免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè) |
新增病種動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年新增阿爾茨海默病、帕金森病等6種神經(jīng)退行性疾病納入門診特病范圍，需提供神經(jīng)內(nèi)科?？?/span>醫(yī)師診斷證明。
三、申請(qǐng)流程與待遇生效
材料提交與審核
通過(guò)“錦州醫(yī)保”微信公眾號(hào)上傳電子材料，或到醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)提交。
審核時(shí)限為15個(gè)工作日，公示期5日無(wú)異議后生成待遇資格。
待遇支付規(guī)則
每月限額內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，超出部分由個(gè)人承擔(dān)，年度累計(jì)限額為3萬(wàn)-15萬(wàn)元（按病種分類）。
與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度醫(yī)保基金支付限額。
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
每兩年需重新提交診斷材料復(fù)核資格，病情顯著改善者終止待遇。
弄虛作假者取消資格并納入醫(yī)保信用黑名單。
門診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)保障減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人及時(shí)提交申請(qǐng)。2025年錦州醫(yī)保部門將進(jìn)一步優(yōu)化線上服務(wù)流程，確保待遇發(fā)放高效透明，切實(shí)提升參保群眾的醫(yī)療保障水平。
