45種（職工）/46種（居民）
2025年山西呂梁門診特殊病種辦理需滿足參保狀態(tài)、病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體條件因職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在差異，覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等45-46類疾病，線上線下均可申請。
一、核心申請條件
1. 參保狀態(tài)要求
- 職工醫(yī)保：需正常繳納呂梁市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于待遇享受期。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需參加呂梁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)。
2. 病種范圍
- 職工醫(yī)保：執(zhí)行全省統(tǒng)一的45種門診慢特病病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：2025年1月1日起執(zhí)行全省46種門診慢特病病種（新增病種以省級目錄為準(zhǔn)）。
3. 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，符合《門診慢特病病種待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（如糖尿病需提供空腹血糖≥7.0mmol/L等指標(biāo)）。
二、具體申請條件
1. 職工醫(yī)保條件
| 條件類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 參保要求 | 正常參保并繳費(fèi)，無欠費(fèi)記錄。 |
| 病種范圍 | 符合《呂梁市職工醫(yī)保門診慢特病病種目錄》（45種），如血友病、嚴(yán)重精神障礙等。 |
| 材料要求 | 需提供近2年住院病歷或3次以上門診病歷、檢查報(bào)告（如腫瘤需病理報(bào)告，尿毒癥需透析記錄）。 |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保條件
| 條件類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 參保要求 | 正常參保，無斷繳記錄。 |
| 病種范圍 | 符合《山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病目錄》（46種），如兒童孤獨(dú)癥、再生障礙性貧血等。 |
| 診斷要求 | 需二級以上醫(yī)院近1個(gè)月內(nèi)的診斷證明，慢性病需提供3次以上門診病歷（如高血壓需非同日3次血壓≥140/90mmHg記錄）。 |
3. 特殊病種示例
| 病種類型 | 具體病種 | 待遇差異 |
|---|---|---|
| 高支付比例病種 | 尿毒癥透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療 | 支付比例85%-75% |
| 普通慢特病 | 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 支付比例70% |
| 新增病種（2025） | 強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力（依據(jù)晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號文件） | 需提供三級醫(yī)院診斷證明 |
三、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證復(fù)印件。 |
| 病情材料 | 1. 二級及以上醫(yī)院診斷證明（需加蓋公章） 2. 住院病歷或近3次門診病歷、檢查報(bào)告（如腫瘤需病理報(bào)告，尿毒癥需透析記錄） |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定表》（醫(yī)保窗口或“山西醫(yī)?！惫娞栂螺d） |
| 其他材料 | 1寸紅底照片2張（線下申請需提供） |
四、辦理流程
1. 線下申請
- 1.材料準(zhǔn)備：攜帶上述材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)?？疲?。
- 2.初審鑒定：由責(zé)任醫(yī)師填寫《認(rèn)定表》并簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。
- 3.醫(yī)保審核：醫(yī)保部門20個(gè)工作日內(nèi)完成評審，通過后發(fā)放《門診慢特病就診手冊》。
2. 線上申請（2025年新增）
- 上傳診斷證明、病歷照片或掃描件。
- 系統(tǒng)自動(dòng)推送至醫(yī)保部門審核，審核結(jié)果通過平臺(tái)反饋。
1.渠道：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉吧轿麽t(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”提交電子材料。
2.流程：
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 支付比例 | 年度限額 |
|---|---|---|
| 尿毒癥透析 | 85% | 按治療頻次設(shè)定（如每周3次） |
| 惡性腫瘤門診治療 | 75% | 與住院待遇銜接，無單獨(dú)限額 |
| 普通慢特病 | 70% | 病種不同限額不同（如糖尿病年限額5000元） |
2025年呂梁市門診特殊病種辦理以“全省統(tǒng)一病種+分類參保條件”為核心，職工與居民醫(yī)保分別執(zhí)行45種和46種病種目錄。申請人需重點(diǎn)關(guān)注病種匹配度及診斷材料完整性，并可通過線上渠道便捷申請。待遇差異主要體現(xiàn)在支付比例和限額，惡性腫瘤等重癥報(bào)銷力度更大。
