49種
2025年山東煙臺(tái)門診特殊病種（門特） 統(tǒng)一執(zhí)行山東省規(guī)定的49種病種，分為甲類和乙類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓等重大疾病及慢性病，原地方特有病種不再新增認(rèn)定，已認(rèn)定者可繼續(xù)享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 甲類病種
- 核心特點(diǎn)：無(wú)起付線、高報(bào)銷比例、部分病種取消年度限額。
- 典型病種：惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）血液透析/腹膜透析、血友病、耐多藥結(jié)核等。
2. 乙類病種
- 核心特點(diǎn)：設(shè)年度起付線300元（僅1次），按比例報(bào)銷，年度限額因病種調(diào)整，最多可申辦2種。
- 典型病種：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、阿爾茨海默病、免疫性血小板減少癥、癲癇所致精神障礙等。
3. 病種互斥與過(guò)渡規(guī)則
- 甲類與乙類病種不可重復(fù)申辦，若病情進(jìn)展需新增甲類病種（如惡性腫瘤），原乙類待遇自動(dòng)終止。
- 2025年前已認(rèn)定的地方特有病種，可繼續(xù)享受待遇至平穩(wěn)過(guò)渡。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保 vs 居民醫(yī)保）
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保（一檔繳費(fèi)/二檔繳費(fèi)） |
|---|---|---|
| 甲類病種 | 報(bào)銷比例85%（腎衰竭透析、器官移植抗排異等提高至95%），無(wú)起付線，部分病種無(wú)年度限額。 | 起付線300元，報(bào)銷比例40%/60%；二檔繳費(fèi)的惡性腫瘤、器官移植抗排異等病種無(wú)年度限額。 |
| 乙類病種 | 起付線300元，報(bào)銷比例80%，限額按病種調(diào)整（如免疫性血小板減少癥5.5萬(wàn)元）。 | 起付線300元，報(bào)銷比例35%/50%（血友病等達(dá)65%），限額按病種調(diào)整（如阿爾茨海默病2000元/3500元）。 |
| 高血壓/糖尿病 | 納入乙類管理，報(bào)銷比例80%，無(wú)單獨(dú)起付線。 | 單獨(dú)報(bào)銷，比例75%，限額600元（單病種）/1000元（雙病種）。 |
三、辦理流程與材料
1. 申請(qǐng)材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？ā⑨t(yī)保電子憑證。
- 醫(yī)學(xué)材料：二級(jí)以上醫(yī)院出具的住院病歷（近2年）或門診病歷（近6個(gè)月連續(xù)3次就診記錄）、疾病診斷證明書（含ICD-10編碼）、病理/影像學(xué)報(bào)告等。
- 表格文件：《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（需副主任醫(yī)師以上職稱填寫并加蓋醫(yī)院公章）。
2. 辦理渠道
| 渠道 | 適用場(chǎng)景 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 本地或異地確診，現(xiàn)場(chǎng)提交材料 | 即時(shí)或3個(gè)工作日內(nèi) |
| 線上辦理 | 異地確診9類特定疾病（如白血病、血友病） | 3-5個(gè)工作日 |
| 郵寄辦理 | 異地居住或無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)提交 | 5-7個(gè)工作日 |
| 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 | 材料補(bǔ)充或特殊情況 | 即時(shí)或次日 |
3. 審核與生效
- 即時(shí)辦結(jié)：惡性腫瘤等病種憑病歷直接審核，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放專用病歷。
- 集中評(píng)審：非即時(shí)病種每季度末組織專家評(píng)審，通過(guò)后次月起享受待遇。
四、待遇管理與異地就醫(yī)
1. 動(dòng)態(tài)管理規(guī)則
- 退出機(jī)制：除重大疾病外，連續(xù)3年醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)起付線的病種自動(dòng)終止待遇。
- 限額調(diào)整：乙類病種年度限額根據(jù)病情進(jìn)展可申請(qǐng)復(fù)核調(diào)整（如免疫性血小板減少癥職工醫(yī)保限額5.5萬(wàn)元）。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省聯(lián)網(wǎng)病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療5種病種支持跨省直接結(jié)算。
- 備案流程：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或煙臺(tái)市醫(yī)保局官網(wǎng)線上備案，臨時(shí)外出就醫(yī)需先自付20%，剩余部分按本地政策報(bào)銷。
2025年煙臺(tái)門特政策通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和簡(jiǎn)化流程，實(shí)現(xiàn)了保障精準(zhǔn)化與便捷化。參保人可根據(jù)病種類型選擇對(duì)應(yīng)辦理渠道，關(guān)注起付線、報(bào)銷比例及限額等核心要素，通過(guò)線上線下結(jié)合方式高效申辦，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。
