不予報(bào)銷
在泉州市，特需門診服務(wù)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。參保人員享受特需醫(yī)療服務(wù)需全額自費(fèi)，但涉及醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或檢查項(xiàng)目，可按規(guī)定比例報(bào)銷。
一、政策核心規(guī)定
適用依據(jù)
- 遵循《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，特需門診被明確列為非基本醫(yī)療服務(wù)范疇。
- 依據(jù)泉州市醫(yī)保局文件（泉醫(yī)保規(guī)〔2023〕5號(hào)），特需門診費(fèi)用不屬于基金支付范圍。
特需門診定義
- 服務(wù)內(nèi)容：知名專家診查、優(yōu)先預(yù)約、獨(dú)立診療空間、專屬陪診等增值服務(wù)。
- 價(jià)格機(jī)制：實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)并公示。
二、醫(yī)保報(bào)銷范圍與限制
| 項(xiàng)目類別 | 普通門診 | 特需門診 | 報(bào)銷規(guī)則 |
|---|---|---|---|
| 診查費(fèi) | 基礎(chǔ)掛號(hào)費(fèi)（10-25元） | 增值掛號(hào)費(fèi)（100-500元） | 普通門診報(bào)銷，特需門診不予報(bào)銷 |
| 藥品費(fèi)用 | 目錄內(nèi)藥品 | 目錄內(nèi)藥品 | 目錄內(nèi)按比例報(bào)銷 |
| 檢查項(xiàng)目 | 基礎(chǔ)影像/化驗(yàn) | 同類檢查 | 目錄內(nèi)按比例報(bào)銷 |
| 增值服務(wù) | 無(wú) | 專屬陪診/快速出報(bào)告 | 全部自費(fèi) |
可報(bào)銷情形
- 若特需門診開(kāi)具的藥品或檢查屬于醫(yī)保目錄，該部分費(fèi)用按泉州市普通門診政策報(bào)銷（在職70%，退休75%）。
- 例：心電圖（目錄內(nèi)）費(fèi)用200元，報(bào)銷140元（在職）。
不可報(bào)銷情形
- 診查費(fèi)、預(yù)約服務(wù)費(fèi)及環(huán)境升級(jí)費(fèi)等增值項(xiàng)目均需自費(fèi)承擔(dān)。
- 目錄外項(xiàng)目（如高端基因檢測(cè)）一律不予報(bào)銷。
三、參保人操作指引
費(fèi)用識(shí)別
- 結(jié)算單須明確區(qū)分“基本醫(yī)療費(fèi)用”與“特需服務(wù)費(fèi)用”。
- 要求醫(yī)院提供費(fèi)用明細(xì)清單，核對(duì)目錄內(nèi)項(xiàng)目。
報(bào)銷流程
- 目錄內(nèi)費(fèi)用：憑醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣減報(bào)銷部分。
- 目錄外費(fèi)用：現(xiàn)場(chǎng)全額支付，不可事后申請(qǐng)報(bào)銷。
四、補(bǔ)充保障渠道
- 商業(yè)健康保險(xiǎn)
部分高端醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋特需門診，報(bào)銷比例達(dá)80%-100%（需核對(duì)條款）。
- 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
符合條件的公職人員可申請(qǐng)額外補(bǔ)貼（自費(fèi)部分補(bǔ)貼50%）。
泉州市特需門診醫(yī)保政策以嚴(yán)格區(qū)分基本與非基本服務(wù)為核心，參保人需明確費(fèi)用構(gòu)成并合理選擇就醫(yī)方式。建議通過(guò)“閩政通APP”實(shí)時(shí)查詢醫(yī)保目錄，或致電0595-12393獲取最新政策細(xì)則。
