11種（城鄉(xiāng)居民）、9種（職工）
2025年，黑龍江省哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特殊疾病（門(mén)特）病種范圍主要依據(jù)參保人員的醫(yī)保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民）而有所不同。根據(jù)現(xiàn)行政策，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的門(mén)特病種為9種，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的門(mén)特病種為11種。這些疾病通常為病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大慢性病或特殊疾病。參保人員經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合條件后，可在門(mén)診治療時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特病種
哈爾濱市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可申請(qǐng)辦理的門(mén)診特殊疾病共9種，具體如下：
惡性腫瘤 指確診為各類(lèi)惡性腫瘤，需要在門(mén)診進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療或免疫治療等。此類(lèi)治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂，納入門(mén)特管理可大幅提高報(bào)銷(xiāo)比例。
尿毒癥透析 指慢性腎功能衰竭終末期（尿毒癥期）患者，需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療。該病種是門(mén)特政策中最早覆蓋的病種之一，旨在保障患者的生命維持治療。
器官移植術(shù)后抗排異治療 指接受肝、腎、肺、心臟等器官移植手術(shù)后的患者，需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物。此類(lèi)藥物價(jià)格昂貴，門(mén)特政策對(duì)此有專(zhuān)項(xiàng)保障。
血友病 一種遺傳性凝血功能障礙疾病，患者需要定期輸注凝血因子進(jìn)行替代治療，治療費(fèi)用極高。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 一種累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病，需要長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑治療，病情可能反復(fù)。
再生障礙性貧血 指骨髓造血功能衰竭綜合征，需要長(zhǎng)期藥物治療或支持治療。
肺結(jié)核 指活動(dòng)性肺結(jié)核，需要進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，療程通常為6-8個(gè)月或更長(zhǎng)。
重性精神病人藥物維持治療 指被診斷為重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相情感障礙等），需要長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行維持治療的患者。
糖尿病胰島素治療 指1型糖尿病或2型糖尿病需長(zhǎng)期依賴(lài)胰島素治療的患者，其胰島素及相關(guān)耗材費(fèi)用可納入門(mén)特報(bào)銷(xiāo)。
二、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特病種
哈爾濱市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可申請(qǐng)辦理的門(mén)診特殊疾病共11種，除包含職工醫(yī)保的大部分病種外，范圍更廣。
惡性腫瘤
尿毒癥透析
器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、肺、心臟移植）
血友病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
再生障礙性貧血
兒童孤獨(dú)癥 2023年10月起，哈爾濱市將“兒童孤獨(dú)癥”納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特保障范圍，為患兒家庭提供了重要的醫(yī)療支持 。
兒童腦癱 與兒童孤獨(dú)癥類(lèi)似，兒童腦癱也屬于需要長(zhǎng)期康復(fù)治療的兒童特殊疾病，已納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特范圍。
兒童苯丙酮尿癥 一種罕見(jiàn)的遺傳代謝病，患兒需要特殊飲食和藥物治療，費(fèi)用較高，已納入門(mén)特保障。
白血病 通常指需要在門(mén)診進(jìn)行化療的白血病患者，此項(xiàng)保障對(duì)兒童白血病患者尤為重要。
- 耐多藥肺結(jié)核 指對(duì)至少異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥的肺結(jié)核，治療難度大、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高。
為清晰對(duì)比兩類(lèi)參保人群的門(mén)特病種差異，以下表格列出了主要信息：
對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
門(mén)特病種數(shù)量 | 9種 | 11種 |
主要覆蓋病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肺結(jié)核、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病、耐多藥肺結(jié)核 |
兒童特殊病種 | 未明確列出 | 兒童孤獨(dú)癥、兒童腦癱、兒童苯丙酮尿癥 |
特定病種 | 糖尿病胰島素治療 | 無(wú)此項(xiàng)，但有“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T(mén)診用藥保障機(jī)制 |
政策依據(jù) | 《關(guān)于調(diào)整哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病和特殊疾病相關(guān)政策的通知》(哈醫(yī)保發(fā)〔2023〕47號(hào)) | 《關(guān)于調(diào)整哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病和特殊疾病相關(guān)政策的通知》(哈醫(yī)保發(fā)〔2023〕47號(hào)) |
需要強(qiáng)調(diào)的是，享受門(mén)診特殊疾病待遇需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的認(rèn)定程序，參保人員需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)和相關(guān)病歷資料，經(jīng)專(zhuān)家審核認(rèn)定通過(guò)后，方能獲得門(mén)特資格并享受報(bào)銷(xiāo)待遇 。具體的報(bào)銷(xiāo)比例、年度支付限額等細(xì)則，會(huì)根據(jù)病種和醫(yī)保類(lèi)型有所不同，旨在為患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性病的參保人提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療保障，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與人文關(guān)懷。
