全年可申請(qǐng)，審核通過(guò)后1年內(nèi)有效
2025年廣東汕尾門診特定病種（門特）申請(qǐng)需滿足參保條件，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交相關(guān)材料，由醫(yī)院審核備案后即可享受醫(yī)保待遇，涵蓋53種病種，報(bào)銷不設(shè)起付線，職工醫(yī)保支付比例70%、居民醫(yī)保60%，部分病種按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷且無(wú)年度限額。
一、申請(qǐng)條件
人員范圍
汕尾市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，需連續(xù)參保并正常繳費(fèi)。異地參保人員按異地就醫(yī)政策執(zhí)行。疾病范圍
納入門特的53種疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、精神分裂癥等，具體以《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)表》為準(zhǔn)。參保要求
參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，既往已確診者可憑化驗(yàn)單、診斷書(shū)等材料審核確認(rèn)。
二、申請(qǐng)流程
提交材料
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院提供）；
- 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證；
- 疾病診斷證明、病歷、化驗(yàn)單等醫(yī)療資料。
審核流程
- 參保人選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由副主任及以上醫(yī)師復(fù)核確認(rèn)；
- 醫(yī)院按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審核，并將信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案；
- 審核通過(guò)后，待遇自申請(qǐng)之日起生效，有效期1年（部分病種按省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
結(jié)果查詢
可通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院查詢備案結(jié)果。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：70%（部分病種按住院標(biāo)準(zhǔn)）；
- 居民醫(yī)保：60%（部分病種按住院標(biāo)準(zhǔn)）。
封頂線
- 多數(shù)病種年度限額3000元至15000元；
- 移植術(shù)后、血友病等14種病種無(wú)年度限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。
就醫(yī)管理
- 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上1年內(nèi)不變更；
- 處方藥量可延長(zhǎng)至12周；
- 異地就醫(yī)可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或零星報(bào)銷。
汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)表（節(jié)選）
序號(hào) | 病種名稱 | 職工醫(yī)保支付比例 | 年度最高支付限額 | 居民醫(yī)保支付比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|
1 | 慢性阻塞性肺疾病 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
2 | 高血壓病 | 70% | 4000元 | 60% | 3000元 |
8 | 糖尿病 | 70% | 4000元 | 60% | 3000元 |
13 | 腦血管疾病后遺癥 | 70% | 10000元 | 60% | 6000元 |
32 | 腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 70% | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 60% | 統(tǒng)籌基金最高限額 |
39 | 慢性腎功能不全（非透析） | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)籌基金最高限額 |
門特政策有效減輕慢性病、重大疾病患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人應(yīng)盡早申請(qǐng)并合理使用待遇，確保醫(yī)療需求得到持續(xù)保障。
