高血壓、糖尿病患者門(mén)診用藥可報(bào)銷(xiāo)70%
2025年云南昭通參保人員滿足特定條件可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）待遇，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，涵蓋惡性腫瘤、終末期腎病、糖尿病等30余種疾病，旨在減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、適用人群與基本條件
參保類(lèi)型
- 職工醫(yī)保：昭通市在職及退休職工，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且未斷保。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者，年度繳費(fèi)狀態(tài)正常。
疾病范圍
- 必選病種：惡性腫瘤、終末期腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 擴(kuò)展病種：糖尿病、高血壓（伴并發(fā)癥）、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化等慢性病。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù)量 | 35種 | 28種 |
| 年度限額 | 2萬(wàn)-8萬(wàn)元 | 1萬(wàn)-5萬(wàn)元 |
| 起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-90%（三級(jí)醫(yī)院） | 60%-80%（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） |
二、申請(qǐng)流程與材料
認(rèn)定流程
- 步驟1：二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)具《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》，附出院記錄、門(mén)診病歷及檢查報(bào)告。
- 步驟2：社保中心窗口提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 步驟3：通過(guò)后，次月享受待遇，有效期終身（終末期腎病需年度復(fù)審）。
簡(jiǎn)化情形
- 醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別：住院或多次門(mén)診記錄符合特定病種者，直接登記生效。
- 跨省結(jié)算：惡性腫瘤等5類(lèi)病種在省外定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)化
報(bào)銷(xiāo)比例提升
- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例從65%提高至70%，社區(qū)醫(yī)院達(dá)90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：高血壓、糖尿病用藥報(bào)銷(xiāo)70%，乙類(lèi)藥自付10%。
取消限制
- 門(mén)檻費(fèi)：所有門(mén)診特病取消起付線。
- 封頂線：部分病種（如惡性腫瘤）取消年度限額，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
云南昭通2025年門(mén)診特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化審批流程和提高報(bào)銷(xiāo)比例，顯著降低患者負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注病種動(dòng)態(tài)調(diào)整及異地結(jié)算政策，確保及時(shí)享受待遇。
