Ⅰ類(lèi)普通慢性病起付線300元，Ⅱ類(lèi)特殊慢性病起付線600元（精神障礙300元）；Ⅰ類(lèi)報(bào)銷(xiāo)比例職工65%-70%、居民60%，Ⅱ類(lèi)職工最高93%、居民最高90%；辦理時(shí)限Ⅰ類(lèi)20個(gè)工作日、Ⅱ類(lèi)即辦即出。
2025年安徽淮北特殊病種申請(qǐng)需滿(mǎn)足參保身份、病種范圍、認(rèn)定材料、辦理流程四大核心條件，參保人員需為淮北市職工或居民醫(yī)保，所患疾病須在醫(yī)保規(guī)定Ⅰ類(lèi)或Ⅱ類(lèi)病種目錄內(nèi)，需提供近兩年確診病歷、診斷證明及檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)指定醫(yī)院或線上渠道申請(qǐng)認(rèn)定后，方可享受對(duì)應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)基本條件
1. 參保身份
申請(qǐng)人須為淮北市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)參保。異地參保人員需按參保地政策辦理，淮北市僅受理本地參保人員申請(qǐng)。
2. 病種范圍
淮北市門(mén)診慢特病分為Ⅰ類(lèi)普通慢性病和Ⅱ類(lèi)特殊慢性病，共涵蓋90種疾病，具體病種及分類(lèi)如下表：
類(lèi)別 | 數(shù)量 | 代表病種（部分列舉） |
|---|---|---|
Ⅰ類(lèi)普通慢性病 | 45種 | 高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、帕金森病、癲癇、慢性腎臟病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、慢性乙/丙型肝炎、結(jié)核病、支氣管哮喘、銀屑病、克羅恩病等 |
Ⅱ類(lèi)特殊慢性病 | 45種 | 惡性腫瘤、白血病、慢性腎衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后、心臟瓣膜/冠脈搭橋/支架術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神障礙、肝硬化、肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、法布雷病、先天性免疫蛋白缺乏癥等 |
3. 認(rèn)定材料
申請(qǐng)人須提供以下有效材料，所有病歷資料需近兩年內(nèi)，并加蓋醫(yī)院公章：
- 本人有效身份證件或社會(huì)保障卡；
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等。
4. 辦理流程
辦理分為線下和線上兩種渠道，具體流程如下表：
辦理方式 | 適用病種 | 辦理地點(diǎn)/渠道 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
線下辦理 | Ⅰ類(lèi) | 淮北市中醫(yī)醫(yī)院、市職業(yè)病防治院、市婦幼保健醫(yī)院、皖北煤電總醫(yī)院、三區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳 | 有效證件、申請(qǐng)表、病歷資料等 | 20個(gè)工作日 |
線下辦理 | Ⅱ類(lèi) | 淮北市/相山區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 有效證件、申請(qǐng)表、病歷資料等 | 即辦即出 |
線上辦理 | Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi) | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、皖事通APP、“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序、“淮北醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào) | 電子材料同線下要求 | 同線下 |
注：精神障礙病種需前往淮北市精神衛(wèi)生中心，由專(zhuān)科醫(yī)生鑒定并填寫(xiě)申請(qǐng)表，加蓋公章后至醫(yī)保窗口辦理。
二、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
淮北市門(mén)診慢特病待遇保障標(biāo)準(zhǔn)如下表：
類(lèi)別 | 起付線 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi)普通慢性病 | 300元 | 在職65%、退休70% | 60% | 多病種以最高起付線為準(zhǔn)，只計(jì)算一次 |
Ⅱ類(lèi)特殊慢性病 | 600元（精神障礙300元） | 按住院標(biāo)準(zhǔn)，部分病種93% | 慢性腎衰竭按病種付費(fèi)，血液透析/灌流83%-90% | 惡性腫瘤等5種病種免起付線，職工報(bào)銷(xiāo)93% |
2. 支付限額
- Ⅰ類(lèi)：以支付限額最高病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種增加限額20%，最多以限額最高的3個(gè)病種合并計(jì)算。
- Ⅱ類(lèi)：按住院年度最高支付限額執(zhí)行。
- 申請(qǐng)不滿(mǎn)12個(gè)月的，按實(shí)際享受月數(shù)折算起付線和支付限額。
3. 異地就醫(yī)
- 已實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10個(gè)病種跨省直接結(jié)算。
- 轉(zhuǎn)診或急診至省內(nèi)異地，報(bào)銷(xiāo)比例降低5%；省外降低10%。
- 自行外轉(zhuǎn)省內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例降低15%；省外降低20%。
三、注意事項(xiàng)
1. 認(rèn)定結(jié)果查詢(xún)與生效
- 可通過(guò)線上申請(qǐng)渠道或醫(yī)保自助一體機(jī)查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果。
- 自申請(qǐng)認(rèn)定通過(guò)之日起享受門(mén)診慢特病待遇。
2. 定點(diǎn)醫(yī)院選擇
2023年8月1日起，淮北市取消門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)院限制，患者可在市內(nèi)有治療能力的定點(diǎn)醫(yī)院就診，無(wú)需固定一家醫(yī)院。
3. 政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
門(mén)診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障等政策可能隨國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保政策調(diào)整而動(dòng)態(tài)更新，2025年如有最新變化以淮北市醫(yī)療保障局官方發(fā)布為準(zhǔn)。
2025年安徽淮北特殊病種申請(qǐng)條件涵蓋參保身份、病種范圍、材料準(zhǔn)備、辦理流程等多方面，待遇保障明確，辦理渠道便捷，政策動(dòng)態(tài)透明，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障群眾健康權(quán)益。
