30種
2025年云南保山可以辦理的特殊病種共計(jì)30種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等重大疾病，以及克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎等罕見(jiàn)及高負(fù)擔(dān)疾病，參?；颊呓?jīng)備案后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，門(mén)診費(fèi)用按住院報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算，顯著減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種覆蓋范圍
常見(jiàn)重大疾病
- 惡性腫瘤
- 慢性腎功能衰竭
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 精神分裂癥
- 雙相情感障礙
- 癲癇
- 帕金森病
新增及調(diào)整病種（2023年起）
- 克羅恩病
- 肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）
- 特發(fā)性肺纖維化（IPF）
- 多發(fā)性硬化
- 特發(fā)性炎性肌病（含皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童多肌炎/皮肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎）
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 系統(tǒng)性硬化（含系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病SSc-ILD）
罕見(jiàn)病及兒童高發(fā)疾病（2024年起）
- 脊髓性肌萎縮癥
- 普拉達(dá)—威利綜合征
- 特納綜合征
- 兒童中樞性性早熟
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
- 視神經(jīng)脊髓炎
二、醫(yī)保待遇與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
參保類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 封頂線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 不高于三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn) | 按住院比例報(bào)銷(xiāo) | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 各統(tǒng)籌區(qū)可微調(diào) |
居民醫(yī)保 | 1200元/年 | 70% | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 全省統(tǒng)一執(zhí)行 |
- 尿毒癥和重性精神病門(mén)診費(fèi)用不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%。
- 其他特殊病種門(mén)診費(fèi)用起付線1200元，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%。
- 特殊病種用藥、檢查、治療等費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、辦理流程與服務(wù)優(yōu)化
備案與認(rèn)定
- 參?；颊咝杞?jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交相關(guān)病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 省內(nèi)異地認(rèn)定可延伸至二級(jí)及以上醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)“全省通辦”。
經(jīng)辦服務(wù)
- 取消定期復(fù)審，備案后長(zhǎng)期有效。
- 支持全程網(wǎng)辦，可通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)等提交材料。
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通特殊病結(jié)算，持電子處方可購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)。
政策延續(xù)性
- 2025年沿用2024年30種特殊病種目錄，無(wú)新增或減少。
- 報(bào)銷(xiāo)政策與經(jīng)辦流程保持穩(wěn)定，參保人待遇不受影響。
云南保山的特殊病種政策持續(xù)優(yōu)化，覆蓋重大疾病、罕見(jiàn)病及兒童高發(fā)疾病，醫(yī)保待遇向高費(fèi)用負(fù)擔(dān)群體傾斜，報(bào)銷(xiāo)比例高、流程簡(jiǎn)化，切實(shí)保障參保群眾就醫(yī)需求，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性與人文關(guān)懷。
