起付線300元，報(bào)銷比例70%-95%
2025年陜西渭南門診慢特病申請需為渭南市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，所患疾病需符合I類（全省統(tǒng)一51種）或II類（統(tǒng)籌區(qū)原有2種）病種范圍，經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師（至少1名副主任醫(yī)師及以上）認(rèn)定，提交身份證件、申請表、近兩年病歷復(fù)印件、診斷證明書、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，一般10個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，特殊病種（如惡性腫瘤、透析、器官移植）可隨時受理、當(dāng)日享受待遇。
一、申請條件
1. 參保要求
申請人須為渭南市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常參保人員，醫(yī)保狀態(tài)有效且無欠費(fèi)。異地參保人員需按參保地政策執(zhí)行，渭南本地參保人員可在省內(nèi)異地直接結(jié)算，跨省需備案。
2. 病種范圍
- I類病種：全省統(tǒng)一保障，共51種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動期、精神疾病、血友病、再生障礙性貧血、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- II類病種：統(tǒng)籌區(qū)原有病種，職工醫(yī)保為慢性活動性肝炎（非病毒性），居民醫(yī)保為成骨不全癥，不再新增保障對象。
3. 鑒定標(biāo)準(zhǔn)
所有病種鑒定嚴(yán)格按《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診依據(jù)。例如：
- 高血壓：需伴腦血管意外、心臟疾病、腎病、眼底出血或主動脈夾層等并發(fā)癥。
- 糖尿病：1型可不伴并發(fā)癥；2型需伴心、腦、腎、眼、神經(jīng)或血管等并發(fā)癥。
- 惡性腫瘤：需病理或影像學(xué)確診，門診放療、化療或康復(fù)治療。
二、申請流程
1. 材料準(zhǔn)備
需提交以下材料（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章）：
- 身份證明：身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 申請表格：《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（一式兩份，由認(rèn)定醫(yī)院填寫）。
- 病歷資料：近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件或兩次及以上門診病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單。
2. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 認(rèn)定地點(diǎn)：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如渭南市中心醫(yī)院、渭南市第一醫(yī)院等）。
- 認(rèn)定人員：由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師（至少1名副主任醫(yī)師及以上）根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定并簽字。
3. 辦理時限
- 一般病種：即時申請、即時受理，10個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，特殊情況不超過20個工作日。
- 特殊病種（惡性腫瘤、透析、器官移植）：隨時受理、及時認(rèn)定，認(rèn)定通過當(dāng)日即可享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷公式：（總費(fèi)用—個人先自負(fù)費(fèi)用—起付線）×報(bào)銷比例。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：
參保類型 | 起付線 | 一般病種報(bào)銷比例 | 惡性腫瘤報(bào)銷比例 | 透析/器官移植報(bào)銷比例 | 無起付線病種 |
|---|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 300元 | 70% | 75% | 90% | 透析、惡性腫瘤、器官移植 |
職工醫(yī)保 | 600元 | 85% | 90% | 95% | 透析、惡性腫瘤、器官移植 |
2. 支付限額
- 初次認(rèn)定：年度限額=病種年度限額÷12×剩余月份數(shù)（如高血壓4月認(rèn)定，年度限額=5000÷12×9≈3750元）。
- 多病種申報(bào)：可同時申報(bào)兩種及以上，只計(jì)一次起付線，年度限額按第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4+第四病種1/8計(jì)算。
- 無限額病種：職工醫(yī)保器官移植、透析、惡性腫瘤三個病種不設(shè)年度支付限額。
3. 復(fù)審與續(xù)簽
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如精神疾病、結(jié)核病等），未復(fù)審或無需繼續(xù)治療的，待遇期截止后自動終止。
- 續(xù)簽流程：待遇期截止到次年年底，到期前可到醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>辦理續(xù)簽，需重新提交相關(guān)材料。
四、特殊政策
1. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無需備案，持醫(yī)保憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行參保地政策、就醫(yī)地目錄。
- 跨省異地：需備案后直接結(jié)算，目前支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植5種病種。
2. 特藥保障
- 適用范圍：211種特殊藥品（如肺癌用安羅替尼、乳腺癌用曲妥珠單抗等），單獨(dú)報(bào)銷，不設(shè)起付線和限額。
- 報(bào)銷比例：職工70.55%，居民51%，需提交特藥申請表、門診病歷等材料。
3. 中醫(yī)特色門診
- 適用病種：面癱、中風(fēng)病、腰痛、頸椎病、肩周炎5種，年度限額1400-2200元。
- 報(bào)銷比例：職工70%，居民60%，無起付線，僅報(bào)銷中醫(yī)類診療項(xiàng)目。
2025年陜西渭南門診慢特病政策覆蓋51種I類病種和2種II類病種，申請需滿足參保、病種、鑒定三大條件，報(bào)銷比例70%-95%，特殊病種無起付線，多病種可疊加申報(bào)，異地就醫(yī)和特藥保障進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，具體病種年度支付限額和復(fù)審時限以官方最新公布為準(zhǔn)。