21種（職工）或25種（城鄉(xiāng)居民）病種范圍，29家定點(diǎn)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，80%報(bào)銷比例（職工）或50-70%報(bào)銷比例（城鄉(xiāng)居民）。
2025年青海西寧門診特殊病種辦理需滿足病種范圍、參保類型、醫(yī)療鑒定三大核心條件，覆蓋糖尿病、高血壓Ⅲ期等慢性病及惡性腫瘤放化療等重疾，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策差異顯著，流程需通過(guò)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院初審并提交住院病歷或門診檢查報(bào)告等材料。
一、準(zhǔn)入條件
病種范圍
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：涵蓋21種疾病，包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋25種疾病，新增慢性胰腺炎、耐藥性結(jié)核病等。
- 特殊要求：精神病、慢性乙型肝炎等需指定醫(yī)院鑒定（如青海省第三人民醫(yī)院、青海省第四人民醫(yī)院）。
參保類型
- 職工醫(yī)保：?jiǎn)挝粎⒈；蜢`活就業(yè)按8%比例繳費(fèi)（4.2%繳費(fèi)者不可辦理）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需連續(xù)參保并繳費(fèi)，無(wú)繳費(fèi)比例限制。
醫(yī)療鑒定標(biāo)準(zhǔn)
- 有住院史：提供住院病案首頁(yè)、出院記錄及疾病相關(guān)檢查報(bào)告。
- 無(wú)住院史：需提交2-3年門診檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血糖、血壓監(jiān)測(cè)記錄）。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 必需材料：社?？?身份證復(fù)印件、1張小二寸照片、《門診特殊病慢性病審批表》（一式兩份）。
- 補(bǔ)充材料：異地安置者需居住地二級(jí)以上醫(yī)院出具的資料。
申請(qǐng)步驟
- 步驟1：至有就診記錄的二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取審批表，由醫(yī)院初審。
- 步驟2：通過(guò)初審后，每周一至周四至西寧市社保局3樓窗口提交材料，周五集體會(huì)審。
- 步驟3：通過(guò)后發(fā)放《醫(yī)療證》，當(dāng)月即可享受待遇；未通過(guò)者退回材料并說(shuō)明原因。
異地辦理
需先辦理異地安置備案，由居住地二級(jí)以上醫(yī)院填寫審批表并蓋章。
三、待遇與報(bào)銷
報(bào)銷比例
類別 起付線 報(bào)銷比例 年度限額 職工一類病種 無(wú) 按住院政策（最高80%） 10萬(wàn)元 職工二類病種 無(wú) 賬戶余額≤1000元時(shí)80% 丙肝2萬(wàn)/其他5千 城鄉(xiāng)居民 200元/年 三級(jí)50%/二級(jí)及以下70% 丙肝等5千/其他3千 結(jié)算方式
- 本地：直接持證在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，無(wú)需墊付。
- 異地：備案后選擇國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)，出示醫(yī)保電子憑證。
青海西寧門診特殊病種政策通過(guò)病種準(zhǔn)入、分級(jí)報(bào)銷和簡(jiǎn)化流程減輕患者負(fù)擔(dān)，職工與城鄉(xiāng)居民需注意參保差異及材料完整性，建議提前通過(guò)青海醫(yī)保App或定點(diǎn)醫(yī)院查詢最新目錄。