38種慢性病納入保障范圍，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元
門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）是江西省醫(yī)保體系中針對長期治療需求的特定病種提供的專項(xiàng)保障政策。2025年江西上饒的申請條件以病種目錄、診斷資質(zhì)、材料完整性為核心，參保人需通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并完成醫(yī)保系統(tǒng)備案，方可享受相應(yīng)待遇。
一、申請病種范圍與分級標(biāo)準(zhǔn)
納入病種目錄
上饒市2025年門特病覆蓋38類慢性病，按治療周期和費(fèi)用分為甲、乙、丙三級，具體如下表：病種分類 代表性病種 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（在職職工） 甲類 尿毒癥透析 80,000 90% 乙類 糖尿病合并并發(fā)癥 25,000 85% 丙類 高血壓病 10,000 80% 診斷機(jī)構(gòu)要求
須由二級及以上公立醫(yī)院出具診斷證明，且病種需符合《江西省門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2024版）》。例如，惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，帕金森病需神經(jīng)科?？?/span>醫(yī)師確診。待遇有效期規(guī)則
審核通過后待遇自申請當(dāng)月生效，最長連續(xù)享受36個(gè)月。期滿后需重新提交近3個(gè)月內(nèi)的復(fù)查材料。
二、資格與材料要求
參保狀態(tài)
申請人須為上饒市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且申請時(shí)無欠費(fèi)記錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需額外提供戶籍或居住證復(fù)印件。材料清單
身份證明：身份證原件及復(fù)印件
醫(yī)學(xué)證明：近6個(gè)月內(nèi)的門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明書
特殊病種附加材料（如：器官移植患者需提供手術(shù)記錄單）
特殊群體優(yōu)待
低保對象、特困人員可免除起付標(biāo)準(zhǔn)，年度支付限額上浮20%。需同步提交民政部門核發(fā)的證件復(fù)印件。
三、審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程
材料提交后，醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審、專家復(fù)核及系統(tǒng)備案。審核結(jié)果通過短信通知，未通過者需在30日內(nèi)補(bǔ)充材料。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
門特病醫(yī)療費(fèi)用與普通門診統(tǒng)籌不疊加計(jì)算。例如，2025年在職職工門特病費(fèi)用超過800元起付線后，按病種對應(yīng)比例報(bào)銷。異地就醫(yī)管理
異地安置參保人需提前辦理備案手續(xù)，選擇當(dāng)?shù)?/span>3家定點(diǎn)醫(yī)院就診。未經(jīng)備案的異地門診費(fèi)用按50%比例報(bào)銷。
門特病政策通過精準(zhǔn)分類與動態(tài)審核，平衡了醫(yī)療保障需求與基金安全。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種目錄更新與材料完整性，以確保待遇及時(shí)生效。2025年上饒市將繼續(xù)優(yōu)化審核流程，推動“一網(wǎng)通辦”覆蓋率提升至95%以上。