連續(xù)參保滿1年以上且病種符合《六盤市特殊門診病種目錄》
申請特殊門診需滿足參保狀態(tài)有效、病種范圍符合規(guī)定、提供二級及以上醫(yī)院診斷證明，并通過醫(yī)保部門審核。待遇支付比例按參保類型劃分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高可達(dá)85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為60%-75%。
一、參保狀態(tài)要求
參保連續(xù)性：需連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年以上，中斷繳費(fèi)不超過3個月。
參保類型：覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及困難群體（如低保對象、特困人員），困難群體可免除起付線并提高支付比例。
二、病種范圍與審核標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄：涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等21類疾病，需符合《六盤市特殊門診病種目錄》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
審核機(jī)構(gòu)：由六盤水市醫(yī)保局指定的定點(diǎn)醫(yī)院（如六盤水市人民醫(yī)院、鐘山區(qū)中心醫(yī)院）進(jìn)行診斷材料初審，醫(yī)保部門復(fù)核。
| 病種類別 | 待遇支付比例（城鎮(zhèn)職工） | 待遇支付比例（城鄉(xiāng)居民） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 85% | 75% | 80,000 |
| 惡性腫瘤 | 85% | 70% | 100,000 |
| 器官移植抗排異治療 | 85% | 60% | 120,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 80% | 65% | 30,000 |
三、診斷證明材料
醫(yī)院資質(zhì)：需提供二級及以上公立醫(yī)院的診斷證明、病歷記錄及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）。
醫(yī)生資質(zhì)：主治醫(yī)師及以上職稱的?？?/span>醫(yī)生出具的治療方案，明確特殊門診用藥及診療項(xiàng)目必要性。
四、經(jīng)濟(jì)狀況與困難群體優(yōu)待
普通參保人：需承擔(dān)起付線（城鎮(zhèn)職工500元/年，城鄉(xiāng)居民800元/年）及目錄外費(fèi)用。
困難群體：經(jīng)民政部門認(rèn)定的低保對象、特困人員可免除起付線，支付比例提高5%-10%，年度限額上浮20%。
申請流程需在確診后30個工作日內(nèi)提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后次月享受待遇。逾期申請需補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)保費(fèi)用，且待遇追溯期不超過6個月。建議通過“貴州醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。