3類核心條件、4大疾病范圍、5項必備材料

申請2025年福建龍巖門特需滿足疾病診斷、參保狀態(tài)和就醫(yī)規(guī)范三大核心條件，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等4類重大疾病，并需準(zhǔn)備完整病歷、診斷證明等5項關(guān)鍵材料，同時符合龍巖市醫(yī)保局規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療要求。

一、基本申請條件

1. 參保資格要求
   申請人必須為龍巖市基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類，且參保狀態(tài)正常，無欠費記錄。異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的門特待遇備案證明。

2. 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
   所患疾病必須屬于龍巖市門特病種范圍，且經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。診斷需包含病理報告、影像學(xué)檢查等客觀依據(jù)，臨床診斷與ICD編碼需完全匹配。

3. 治療規(guī)范性要求
   必須在龍巖市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，治療方案需符合國家臨床路徑或診療指南。門診治療頻率需與疾病嚴(yán)重程度相符，用藥方案需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。

二、病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 惡性腫瘤
   包括所有病理類型的惡性腫瘤及癌前病變，需提供病理組織學(xué)檢查報告。血液系統(tǒng)腫瘤需提供骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，實體瘤需有CT/MRI影像學(xué)證據(jù)。

2. 慢性腎功能衰竭
   要求腎小球濾過率(eGFR)＜30ml/min/1.73m2，或血肌酐持續(xù)＞177μmol/L超過3個月。需提供3個月內(nèi)的腎功能檢查報告及尿常規(guī)記錄。

3. 器官移植術(shù)后抗排異治療
   適用于腎移植、肝移植、心臟移植術(shù)后患者，需提供手術(shù)記錄、移植器官功能監(jiān)測報告及免疫抑制劑使用方案。

4. 精神分裂癥
   需符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程持續(xù)1年以上，經(jīng)精神專科醫(yī)院確診。需提供既往住院記錄或長期門診治療病歷，精神癥狀評定量表結(jié)果需達(dá)到中度以上。

表：龍巖門特病種認(rèn)定關(guān)鍵指標(biāo)對比

三、申請材料及流程

1. 必備申請材料
   需提交身份證復(fù)印件、醫(yī)?？?/strong>原件、門特申請表（定點醫(yī)院領(lǐng)取）、二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書及相關(guān)檢查報告。器官移植患者需額外提供移植手術(shù)記錄復(fù)印件。

2. 申請流程要點
   申請人需持完整材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，惡性腫瘤等急重癥可享受綠色通道。審核時限為15個工作日，通過后次月即可享受待遇。異地居住人員可通過閩政通APP線上申請。

3. 待遇享受規(guī)則
   門特待遇與普通門診不沖突，報銷比例可達(dá)85%-95%。年度起付線為500元，封頂線與住院共用。用藥范圍需嚴(yán)格遵循龍巖市門特藥品目錄，超目錄費用不予報銷。

申請龍巖門特需綜合評估疾病類型、治療需求及參保情況，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，確保材料完整、流程規(guī)范，以最大限度享受醫(yī)保政策帶來的醫(yī)療費用減免。