材料清單

申請(qǐng)2025年陜西寶雞門診特殊病種需要準(zhǔn)備以下材料：

一、門診慢特病資格認(rèn)定材料

1. 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡：用于身份驗(yàn)證。
2. 《寶雞市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：用于填寫個(gè)人信息和病種申請(qǐng)。
3. 近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門診病歷：用于證明病情和治療記錄。
4. 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書：用于證明所患疾病。
5. 相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單：用于輔助證明病情。

二、特殊病種門診報(bào)銷應(yīng)提供材料

1. 《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》并簽章：用于申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。
2. 醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及處方：用于證明醫(yī)療費(fèi)用支出。
3. 門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件：用于證明病情和治療記錄。
4. 醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑（如因急診或醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員和異地安置人員）：用于詳細(xì)說明醫(yī)療費(fèi)用和治療過程。
5. 《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件：用于證明特殊病種資格。

三、鑒定機(jī)構(gòu)及申請(qǐng)方式

1. 線上申請(qǐng)：通過寶雞醫(yī)保公眾號(hào)“慢病申報(bào)”模塊申請(qǐng)，由“全市慢特病鑒定專家?guī)臁睂＜邑?fù)責(zé)鑒定。
2. 線下申請(qǐng)：在具備資質(zhì)和認(rèn)定能力的本市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由所在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病專家組”負(fù)責(zé)鑒定。
3. 上門或遠(yuǎn)程智能方式：對(duì)年紀(jì)大、行動(dòng)不便、失能臥床且不具備線上申報(bào)條件的患者，根據(jù)本人申請(qǐng)組織專家上門或通過遠(yuǎn)程智能方式完成鑒定工作。

四、其他可能需要的材料

1. 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》（如適用）：用于新農(nóng)合特殊病種門診報(bào)銷。
2. 意外傷害引發(fā)的原因確認(rèn)證明以及醫(yī)院的病案記錄（如因意外傷害住院）：用于意外傷害報(bào)銷。

以上材料清單涵蓋了2025年陜西寶雞申請(qǐng)門診特殊病種所需的主要材料，具體細(xì)節(jié)可能因個(gè)人情況和政策變化而有所不同，建議在申請(qǐng)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或?qū)I(yè)人士以獲取最新信息。