2025年云南保山門特申報(bào)需滿足戶籍、病種、醫(yī)保參保及醫(yī)學(xué)證明等核心條件。
參保人員申請門診特殊病慢性病（門特）待遇時(shí)，需符合保山市醫(yī)療保障局制定的病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。以下為具體申報(bào)細(xì)則：
一、基本申報(bào)條件
戶籍與參保要求
- 申請人需為保山市戶籍或持有本地居住證滿1年。
- 連續(xù)參加云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿2年，且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。
病種范圍
- 覆蓋38類門特病種，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等（詳見表1）。
- 新增病種需經(jīng)省級醫(yī)保部門批準(zhǔn)，2025年暫未調(diào)整目錄。
表1：2025年保山門特部分病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)對比
病種名稱 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 年度支付限額（元） 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L 5000 惡性腫瘤 病理報(bào)告+影像學(xué)檢查 20000 慢性腎病 eGFR<60ml/min持續(xù)3個(gè)月 8000
二、材料準(zhǔn)備與流程
必備材料
- 身份證或社保卡原件及復(fù)印件。
- 二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、化驗(yàn)單）。
- 《云南省門診特病申請表》（由醫(yī)院提供）。
申報(bào)流程
- 步驟1：患者攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院（如保山市人民醫(yī)院）初審。
- 步驟2：醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)提交至區(qū)縣醫(yī)保中心，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 步驟3：通過后發(fā)放《門特待遇證》，有效期1-3年（根據(jù)病種而定）。
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)申報(bào)
長期異地居住者需提供暫住證及異地醫(yī)院診斷證明，通過保山醫(yī)保公眾號上傳材料。
復(fù)審要求
高血壓、糖尿病等慢性病每2年復(fù)審1次；惡性腫瘤患者首次申請后免復(fù)審，但需每年提交治療記錄。
2025年保山門特政策進(jìn)一步優(yōu)化了材料簡化與線上申報(bào)渠道，但需注意病種準(zhǔn)入的嚴(yán)格性。參保人應(yīng)確保材料真實(shí)完整，避免因資料缺失影響待遇享受。