需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并符合特定病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上渠道完成資格認(rèn)定。
在2025年，于廣西來賓市辦理門診特殊慢性病（簡稱門特）待遇資格，核心在于申請人所患疾病必須屬于廣西壯族自治區(qū)規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍，并由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)官方發(fā)布的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和評估，確認(rèn)其病情符合條件。完成醫(yī)學(xué)認(rèn)定后，需向醫(yī)保經(jīng)辦部門提交相關(guān)申請材料，通過審核后方可獲得門特待遇資格，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷政策。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種覆蓋范圍 廣西壯族自治區(qū)對納入基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊慢性病有明確的病種目錄。參保人員申請的疾病必須在此目錄內(nèi)。根據(jù)政策文件，廣西的門特病種涵蓋了多種常見且需長期治療的慢性疾病 。
廣西來賓市門診特殊慢性病主要病種示例
病種大類
具體病種示例
年度統(tǒng)籌基金支付限額（參考）
起付標(biāo)準(zhǔn)（參考）
重大慢性病
惡性腫瘤（含各種癌癥）、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全的腎透析
較高（例如20000元以上）
通常較低或為零
系統(tǒng)性疾病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、冠心?。ê喜⑿墓δ懿蝗蠹壱陨希?、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）
中等偏高
中等
常見慢性病
高血壓（Ⅱ期及以上）、精神?。ㄈ缇穹至寻Y）、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病
中等或較低
中等或較低
其他
風(fēng)濕性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管疾病后遺癥
根據(jù)具體病情
根據(jù)具體病情
注：具體病種名稱、數(shù)量及對應(yīng)的限額、起付線以2025年廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布的最新官方文件為準(zhǔn)，上表僅為示例。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 申請門特資格的核心是醫(yī)學(xué)診斷。認(rèn)定工作由來賓市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如來賓市人民醫(yī)院等三級醫(yī)院）承擔(dān) 。醫(yī)生需依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號）等官方文件中的具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估 。這些標(biāo)準(zhǔn)通常包括特定的臨床癥狀、體征、實驗室檢查（如血液化驗、影像學(xué)檢查）結(jié)果等，用以客觀判斷病情是否達(dá)到門特的納入門檻。
申請資格 申請資格主要與參保狀態(tài)掛鉤。在來賓市參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的參保人員，均可為其符合上述病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病申請門特待遇 。
二、 辦理流程與所需材料
辦理流程 通常遵循“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷 -> 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定”的流程。患者需前往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行病情評估和診斷。若醫(yī)生認(rèn)為符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，會出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明材料。隨后，患者或其代理人攜帶這些材料，前往醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或通過官方線上平臺（如“廣西醫(yī)?！毙〕绦?APP）提交資格認(rèn)定申請 。醫(yī)保部門審核通過后，將予以備案，參保人即可按規(guī)定享受待遇。
所需材料清單 申請時需準(zhǔn)備齊全的材料，一般包括：
- 有效的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、能證明其患有特定慢性病的完整醫(yī)學(xué)材料，這通常包括近期的疾病證明書、門診病歷記錄、相關(guān)的檢查檢驗報告單（如化驗單、影像報告）等 。對于需要住院診斷的病種，可能還需提供出院小結(jié)。
- 填寫完整的《門診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定申請表》。
- 申請人身份證原件及復(fù)印件。若委托他人辦理，還需提供委托書及代辦人身份證件。
辦理地點(diǎn)與渠道 線下辦理通常在來賓市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)大廳進(jìn)行。來賓市的參保人員可選擇就近的經(jīng)辦點(diǎn)。隨著服務(wù)優(yōu)化，通過“廣西醫(yī)?！惫俜骄€上服務(wù)平臺進(jìn)行申請已成為便捷高效的渠道，實現(xiàn)了“不見面”辦理。
三、 待遇享受與報銷政策
- 報銷起付線 參保人員在享受門特待遇時，通常需要先自行承擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，即起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。起付線的具體金額根據(jù)參保類型（職工/居民）和病種的不同而有所差異 。部分重大慢性病可能不設(shè)起付線。
報銷比例 超過起付線并在年度支付限額內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，將按規(guī)定的報銷比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。報銷比例與參保人的類別（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別（如一級、二級、三級醫(yī)院）緊密相關(guān)。通常，職工醫(yī)保的報銷比例高于居民醫(yī)保，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報銷比例也往往高于在高級別醫(yī)院就診的比例 。
年度支付限額 門特待遇設(shè)有年度統(tǒng)籌基金支付限額，即醫(yī)?；鹨荒陜?nèi)為某一病種支付費(fèi)用的上限。不同病種的限額不同，病情越重、治療費(fèi)用越高的病種，其年度支付限額也相應(yīng)更高 。一旦達(dá)到年度限額，超出部分需由個人承擔(dān)，或可按規(guī)定申請大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等。
在廣西來賓市辦理門診特殊慢性病待遇，是保障患有長期慢性疾病參保人員醫(yī)療權(quán)益的重要措施。整個過程以醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為基石，通過規(guī)范的申請流程，確保符合條件的患者能夠獲得醫(yī)保基金對門診費(fèi)用的報銷支持。參保人員應(yīng)關(guān)注2025年最新的病種目錄和報銷政策，及時準(zhǔn)備所需材料，通過線上線下多渠道完成資格認(rèn)定，以便持續(xù)、穩(wěn)定地享受應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。