需符合病種目錄、參保狀態(tài)正常、提供二級及以上醫(yī)院診斷材料
2025年海南保亭門診特殊病種（門特） 辦理需滿足病種在30余種保障范圍內、醫(yī)保正常參保繳費，并提交身份證明、社?？?、二級及以上定點醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報告等材料，通過線上或線下渠道向保亭縣醫(yī)療保障局申請，經(jīng)審核備案后享受待遇。
一、核心申請條件
病種范圍
覆蓋常見慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等15種）、重大疾病（惡性腫瘤、器官移植抗排異等10種）、特殊藥品費用病種（終末期腎病、血友病等6種），新增地中海貧血、中醫(yī)藥治療項目納入部分病種報銷。參保要求
需為海南省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，且正常繳費處于待遇享受期，無欠費或斷繳情況。診斷標準
需提供二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明書（加蓋公章），明確診斷疾病名稱及病情符合門特認定標準（如糖尿病需合并腎病/視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，高血壓需達到3級或合并靶器官損害）。
二、必備申請材料
| 材料類型 | 具體內容 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證/戶口本原件及復印件、社會保障卡或醫(yī)保電子憑證 | 線上申請需清晰拍照上傳 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 門特病種診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字）、近1年內住院病歷/出院小結、門診病歷 | 復印件需醫(yī)院蓋章，住院病歷需包含治療過程 |
| 檢查報告 | 與病種相關的檢查結果（如糖尿病需糖化血紅蛋白、血糖監(jiān)測記錄；冠心病需冠脈造影報告） | 報告需顯示病情符合準入標準 |
| 申請表格 | 《海南省門診特殊病種認定申請表》（現(xiàn)場領取或官網(wǎng)下載） | 需填寫申請人及醫(yī)療機構信息并簽字 |
三、辦理渠道與流程
辦理地點與時間
- 線下渠道：
- 保亭縣醫(yī)療保障局服務大廳（保城鎮(zhèn)新興路123號，周一至周五8:30-12:00、14:30-17:30）提供材料提交、咨詢服務；
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務點（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/政務服務中心）可代辦初審，材料轉交縣醫(yī)保局。
- 線上渠道：
通過“海南政務服務網(wǎng)”或“海南醫(yī)保APP”進入“門特申請”模塊，上傳材料PDF（單份≤10MB），審核結果同步至個人賬戶。
- 線下渠道：
辦理流程
- 提交申請：線下窗口遞交或線上上傳材料，選擇1-3家定點醫(yī)療機構（需為醫(yī)保定點醫(yī)院，可組合三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院）；
- 審核備案：醫(yī)保局組織專家審核（5-10個工作日），復雜病例可能要求補充檢查或面診，通過后短信通知并自動備案，待遇自批準之日起生效；
- 待遇享受：憑社保卡在選定定點醫(yī)院門診就醫(yī)，直接結算門特費用，報銷比例按醫(yī)療機構等級劃分（城鄉(xiāng)居民一級70%/二級60%/三級50%，職工一級80%/二級70%/三級60%）。
四、待遇管理與注意事項
有效期與年審
待遇有效期為2年，期滿前3個月需重新提交近3個月復查報告（如血糖監(jiān)測記錄、血壓值）辦理續(xù)審，未按時年審將暫停待遇。異地就醫(yī)
需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，選擇異地定點醫(yī)院，費用按“先備案、后結算”原則執(zhí)行，報銷比例按參保地標準。費用說明
無行政手續(xù)費，醫(yī)學檢查費用自理，年度報銷限額分檔：常見慢性病3萬元、重大疾病8萬元、特殊藥品費用15萬元，與大病保險、醫(yī)療救助政策銜接，個人自付超大病起付線可二次報銷。
門特辦理是減輕慢性病患者長期門診負擔的重要保障，建議符合條件的參保人通過線上渠道提交材料，確保病歷及檢查報告完整規(guī)范，及時關注審核結果并按時年審，以持續(xù)享受醫(yī)保報銷福利。