10個(gè)工作日完成審核｜63+5種病種可申請(qǐng)｜3類(lèi)材料必備
2025年甘肅臨夏州門(mén)診慢特病領(lǐng)取需滿(mǎn)足疾病范圍、材料提交及流程辦理要求。參保人員（職工/居民）罹患符合68種門(mén)診慢特病（I類(lèi)63種+II類(lèi)5種）的，可憑二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、身份憑證及申請(qǐng)表提交認(rèn)定，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核并核發(fā)就診卡，享受年度最高支付限額內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
（一）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- I類(lèi)病種（全省統(tǒng)一）
包含63種疾病，如惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植抗排異治療等，具體以《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》為準(zhǔn)。 - II類(lèi)病種（臨夏州自選）
限定5種地方高發(fā)疾?。?strong>風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)，需結(jié)合本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)及發(fā)病率確定。
表格1：病種分類(lèi)對(duì)比
| 類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 病種示例 | 認(rèn)定依據(jù) |
|---|---|---|---|
| I類(lèi) | 63種 | 惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥 | 省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) |
| II類(lèi) | 5種 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng) | 臨夏州統(tǒng)計(jì)結(jié)果 |
（二）申請(qǐng)條件與材料要求
- 基本條件
- 參保人員需為臨夏州職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人；
- 疾病需符合長(zhǎng)期治療、臨床路徑明確等特征，且在目錄范圍內(nèi)。
- 必備材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院/門(mén)診病歷及檢驗(yàn)檢查報(bào)告；
- 醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡原件及復(fù)印件；
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)或線上下載）。
表格2：材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 用途 |
|---|---|---|
| 病歷報(bào)告 | 近期二級(jí)以上醫(yī)院資料 | 疾病診斷依據(jù) |
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/td> | 參保身份驗(yàn)證 |
| 申請(qǐng)表格 | 官方指定版本 | 信息登記與審核 |
（三）審核流程與時(shí)限
- 申報(bào)初審
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口核對(duì)材料，即時(shí)告知是否符合條件，材料不全者需補(bǔ)充。 - 專(zhuān)家評(píng)審
醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家對(duì)資料集中評(píng)審，腫瘤等重癥可即時(shí)辦理。 - 系統(tǒng)備案
醫(yī)療機(jī)構(gòu)7個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)備案，合計(jì)10個(gè)工作日內(nèi)核發(fā)《臨夏州門(mén)診慢特病就診卡》。
表格3：流程與時(shí)限
| 環(huán)節(jié) | 負(fù)責(zé)單位 | 時(shí)限 |
|---|---|---|
| 初審 | 定點(diǎn)醫(yī)院 | 即時(shí) |
| 評(píng)審 | 醫(yī)療專(zhuān)家 | 7個(gè)工作日 |
| 備案 | 醫(yī)保經(jīng)辦 | 3個(gè)工作日 |
（四）待遇支付與管理
- 支付范圍
僅限目錄內(nèi)藥品、檢查及治療費(fèi)用，與認(rèn)定病種直接相關(guān)。例如，糖尿病患者僅報(bào)銷(xiāo)降糖藥物及血糖監(jiān)測(cè)費(fèi)用。 - 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 年度最高支付限額按病種劃分（如惡性腫瘤限額5萬(wàn)元，高血壓限額2000元）；
- 統(tǒng)籌基金與個(gè)人按比例分擔(dān)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高于居民醫(yī)保。
- 定點(diǎn)就醫(yī)管理
需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，優(yōu)先使用門(mén)診慢特病政策，超限費(fèi)用可轉(zhuǎn)入普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。
通過(guò)2025年新政，臨夏州進(jìn)一步擴(kuò)大了病種覆蓋范圍（職工增加48種、居民增加18種），并簡(jiǎn)化了審核流程。參保人員需關(guān)注病種復(fù)審期限（如慢性腎衰竭每2年復(fù)審一次），確保持續(xù)享受待遇。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)健部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，嚴(yán)控“過(guò)度醫(yī)療”，保障基金安全與患者權(quán)益平衡。
