64種病、隨時(shí)申報(bào)、當(dāng)月享受、最高90%報(bào)銷、復(fù)審期限1-10年
2025年甘肅張掖辦理門特（門診慢特病）的核心條件包括：需為張掖市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，患有全省統(tǒng)一63種或張掖市保留1種門診慢特病范圍內(nèi)疾病，提供社?？◤?fù)印件、門診慢特病申請表、相關(guān)病歷或檢查資料，經(jīng)二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后即可享受待遇。報(bào)銷比例職工85%-90%、居民70%-80%，不設(shè)起付線，按病種設(shè)定年度支付限額，待遇當(dāng)月享受，復(fù)審期限1-10年不等。
一、參保對象與病種范圍
1. 參保對象
凡參加張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因患有門診慢特病病種范圍內(nèi)疾病、需長期門診治療的，均可申請辦理門特待遇。
2. 病種范圍
2025年張掖市門特病種共64種，分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（張掖市保留1種）。病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等高發(fā)、長期、穩(wěn)定門診治療的疾病。
張掖市門診慢特病部分病種及待遇示例表
病種名稱 | 職工支付比例 | 職工年支付限額（元） | 居民支付比例 | 居民年支付限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 85% | 5000-7000 | 70% | 3000-5000 | 長期 |
惡性腫瘤門診治療 | 90% | 按政策 | 80% | 按政策 | 長期 |
血液透析 | 90% | 按政策 | 80% | 按政策 | 長期 |
高血壓（高危） | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 長期 |
腦血管病后遺癥 | 85% | 5000 | 70% | 3000 | 3年 |
精神分裂癥 | 85% | 4000 | 70% | 4000 | 10年 |
慢性阻塞性肺疾病 | 85% | 5000 | 70% | 4000 | 3年 |
腎病綜合征 | 85% | 10000 | 70% | 10000 | 3年 |
二、申請條件與材料
1. 申請條件
- 疾病需在張掖市門特病種目錄內(nèi)。
- 病情符合甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)記錄。
2. 申請材料
- 社?？◤?fù)印件2份。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的與申請病種相關(guān)的病歷資料或檢查資料（如出院記錄、病理報(bào)告、長期門診病歷等）。
- 需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，填寫《張掖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請表》。
3. 申請流程
- 隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，參保人向二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后，將結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 認(rèn)定通過后，當(dāng)月開始享受待遇，待遇享受周期為自然年度。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保報(bào)銷比例85%，10種重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析等）報(bào)銷比例90%。
- 居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%，10種重特大疾病報(bào)銷比例80%。
- 不設(shè)起付線，按病種設(shè)定年度支付限額，僅限當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)。
2. 多病種申報(bào)
參保人最多可申報(bào)兩種門特病種，年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高限額（按月分解）加500元定額。
3. 待遇享受與復(fù)審
- 待遇從認(rèn)定通過當(dāng)月開始，年度支付限額按剩余月份折算。
- 復(fù)審期限1-10年不等，需在復(fù)審截止前3個(gè)月內(nèi)申請，復(fù)審期間可繼續(xù)享受待遇。未按時(shí)復(fù)審，待遇自動(dòng)終止。
張掖市門特待遇享受與復(fù)審規(guī)則表
項(xiàng)目 | 規(guī)定說明 |
|---|---|
待遇享受周期 | 自然年度，認(rèn)定通過當(dāng)月開始 |
年度限額使用 | 僅限當(dāng)年，不可結(jié)轉(zhuǎn) |
多病種限額 | 最高病種限額（按月折算）+500元 |
復(fù)審期限 | 1-10年不等，長期復(fù)審病種除外 |
復(fù)審申請時(shí)間 | 截止日前3個(gè)月內(nèi) |
未按時(shí)復(fù)審 | 待遇自動(dòng)終止 |
四、病種變更與醫(yī)保轉(zhuǎn)移
1. 病種變更
- 因病情變化需新增或變更病種，需重新申請認(rèn)定。
- 本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種（10種重特大疾病除外）不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用的可變更。
- 變更后原病種待遇停止，按新病種享受待遇。
2. 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移：門特待遇隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，無需重新認(rèn)定。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種，待遇終止。
- 跨省轉(zhuǎn)移：原待遇終止，按甘肅省標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定。
- 省內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（職工轉(zhuǎn)居民或居民轉(zhuǎn)職工）：無需重新認(rèn)定，按新參保類別享受待遇。
五、異地就醫(yī)與報(bào)銷
1. 異地直接結(jié)算
- 省內(nèi)異地：已申辦門特的參保人員在省內(nèi)異地門特定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需備案，可直接結(jié)算。
- 跨省異地：已備案且申辦10種門特病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）的，可在就醫(yī)地門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
2. 手工報(bào)銷
- 未直接結(jié)算的門診慢特病費(fèi)用，需全額墊付，持發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等回參保地手工報(bào)銷。
- 臨時(shí)外出人員費(fèi)用需在當(dāng)年12月31日前報(bào)銷；長期異地居住人員可在次年3月31日前報(bào)銷。
2025年甘肅張掖門特辦理政策全面優(yōu)化，病種范圍擴(kuò)大至64種，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，隨時(shí)申報(bào)、當(dāng)月享受，極大減輕了參?；颊叩拈T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請流程簡便，材料清晰，待遇標(biāo)準(zhǔn)公開透明，復(fù)審與異地就醫(yī)規(guī)則完善，為長期慢性病患者提供了穩(wěn)定、高效的醫(yī)療保障。