需經指定醫(yī)療機構鑒定并經醫(yī)保經辦機構審核確認，符合《青海省門診慢特病病種目錄》規(guī)定的病種及認定標準。
在2025年，青海省海南藏族自治州的參保人員若需辦理門診特殊病（簡稱“門特”）待遇，其核心條件是所患疾病必須屬于青海省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并達到相應的醫(yī)學認定標準 。符合條件的參保人員（包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民）需通過規(guī)范的申請和鑒定流程，經醫(yī)保部門審核確認后，方可享受相應的醫(yī)保報銷待遇。已取得資格的患者，其待遇將按規(guī)定延續(xù) 。
（一） 申請資格與病種范圍
參保狀態(tài)要求：申請人必須是在海南州參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費和待遇享受狀態(tài)的參保人員。
病種范圍：申請的疾病必須在青海省最新公布的《門診慢特病病種目錄》內 。該目錄包含多種重大、慢性且需要長期門診治療的疾病。2025年，青海省繼續(xù)推進門診慢特病跨省直接結算，重點覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等病種，并可能新增其他病種 。
醫(yī)學認定標準：不同病種有具體的臨床診斷和檢查標準，申請人必須提供能夠證明其病情符合該病種認定標準的醫(yī)學資料。
以下為部分常見門特病種及其主要認定依據對比：
門特病種
主要認定依據
待遇特點
惡性腫瘤（放化療）
病理學診斷報告或影像學檢查報告確診
報銷范圍通常涵蓋治療藥品、檢查費用
慢性腎功能衰竭（透析）
血肌酐水平、腎小球濾過率等指標，需長期透析治療證明
報銷比例高，覆蓋透析治療全過程費用
器官移植術后抗排異治療
器官移植手術記錄、術后需長期服用抗排異藥物證明
報銷抗排異藥物及相關監(jiān)測檢查費用
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
臨床癥狀結合免疫學檢查（如抗核抗體、補體等）符合診斷標準
報銷相關治療藥品和檢查費用
（二） 辦理流程與所需材料
- 領取并填寫申請表：申請人需前往參保地醫(yī)保經辦機構或指定的三級、二級定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》（或相應職工醫(yī)保表格），并按要求填寫個人信息 。
- 準備醫(yī)學證明材料：根據所申請的病種，準備近期的住院病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章）、出院記錄、門診病歷、相關的檢查檢驗報告單（如病理報告、影像報告、化驗單等）等能夠證明病情的原始資料。
- 提交申請與初步審核：將填寫好的鑒定表和所有醫(yī)學證明材料提交至參保關系所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務窗口或指定的定點醫(yī)療機構 。工作人員會對材料的完整性和規(guī)范性進行初步審核 。
- 醫(yī)學鑒定：醫(yī)保經辦機構會組織專家或委托指定的定點醫(yī)療機構，依據《鑒定表》和提交的醫(yī)學資料，對申請人的病情是否符合門特認定標準進行專業(yè)鑒定 。
- 資格確認與待遇享受：鑒定通過后，由參保地醫(yī)保經辦機構進行最終審核確認，并將信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立患者臺賬 。自批準之日起，參保人即可在選定的定點醫(yī)療機構享受門特相關的醫(yī)保報銷待遇。可通過“青海醫(yī)保APP”等線上渠道進行查詢和辦理 。
2025年，青海省海南州的門特辦理將繼續(xù)遵循全省統(tǒng)一的政策框架，強調病種目錄、認定標準和經辦流程的規(guī)范化。參保人員需關注青海省醫(yī)療保障局發(fā)布的最新通知，確保所患疾病在目錄內并備齊真實、完整的醫(yī)學材料，通過指定渠道完成申請、鑒定和確認流程，從而獲得應有的門診特殊病醫(yī)療保障，減輕長期門診治療的經濟負擔。