13類病種及4個兒童病種。
2025年，江蘇淮安申請門診特殊病種的條件遵循江蘇省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策。參保人員需患有省定的門診特殊病種范圍內(nèi)的疾病，由具備認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷和認(rèn)定，并按規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請材料，經(jīng)審核通過后方可享受相應(yīng)的門診特殊病待遇。
（一）門診特殊病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)省級統(tǒng)一規(guī)定，淮安市執(zhí)行的門診特殊病種分為兩大類。第一類為13類重大疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、器官移植術(shù)后（含造血干細胞）抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經(jīng)元病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病等。第二類為4個兒童特定病種，即兒童苯丙酮尿癥、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)疾病的臨床診斷路徑和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，通常需要提供符合特定時限（如三年內(nèi)）的住院病歷復(fù)印件、詳細的檢查報告、化驗單等醫(yī)學(xué)證明材料，并由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生進行專業(yè)評估和確認(rèn)。
病種范圍 淮安市的門診特殊病種目錄與全省保持一致，確保了政策的統(tǒng)一性和公平性。參保人員所患疾病必須在上述27個病種（13+4）范圍內(nèi)，超出此范圍的疾病暫不納入門診特殊病保障。
認(rèn)定機構(gòu) 負(fù)責(zé)進行門診特殊病種認(rèn)定的必須是淮安市內(nèi)具備相應(yīng)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)。這些機構(gòu)需擁有專業(yè)的醫(yī)療團隊和必要的診療設(shè)備，能夠依據(jù)省級標(biāo)準(zhǔn)進行準(zhǔn)確診斷。具體可承擔(dān)認(rèn)定工作的醫(yī)院名單由淮安市醫(yī)療保障局公布。
申請材料 申請時需準(zhǔn)備的核心材料通常包括：醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、近期符合要求的二級以上醫(yī)院的住院病歷（復(fù)印件）或門診病歷及相關(guān)檢查報告、化驗單等能證明病情的醫(yī)學(xué)資料。對于部分病種，可能還需要提供特定的診斷證明或基因檢測報告。
以下表格對比了部分常見門診特殊病種的關(guān)鍵信息：
門診特殊病種 | 主要認(rèn)定依據(jù) | 指定認(rèn)定機構(gòu)要求 | 待遇起付標(biāo)準(zhǔn)特點 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理診斷報告、影像學(xué)報告 | 二級及以上腫瘤?？苹蚓C合醫(yī)院腫瘤科 | 年度累計，不高于單次住院起付線 |
慢性腎功能衰竭透析治療 | 腎功能報告、透析記錄 | 具備透析資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu) | 年度累計，不高于單次住院起付線 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄、排異反應(yīng)監(jiān)測報告 | 開展器官移植手術(shù)的定點醫(yī)院 | 年度累計，不高于單次住院起付線 |
嚴(yán)重精神障礙 | 精神科?？圃\斷、量表評估 | 指定精神衛(wèi)生中心或?qū)？漆t(yī)院 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
兒童苯丙酮尿癥 | 基因檢測報告、血苯丙氨酸濃度檢測 | 具備兒童遺傳代謝病診療能力的醫(yī)院 | 年度累計，不高于單次住院起付線 |
（二）申請流程與待遇享受 申請門診特殊病種待遇可通過線上線下兩種便捷渠道進行。線上辦理，參保人員可登錄“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，選擇“公共服務(wù)”中的“淮安市醫(yī)保局”服務(wù)，找到“基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”事項進行在線申請 。線下辦理，則需攜帶相關(guān)材料前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口提交申請 。申請材料經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，參保人員即可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥，并按規(guī)定享受門診特殊病的報銷待遇。待遇標(biāo)準(zhǔn)，如起付線、報銷比例和年度支付限額等，由省級醫(yī)保部門會同財政部門研究確定，保持相對固定 。
2025年，江蘇淮安的門診特殊病種申請政策在江蘇省統(tǒng)一框架下運行，強調(diào)了病種范圍的規(guī)范性、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性以及申請流程的便利性。參保人員需關(guān)注自身所患疾病是否在省定目錄內(nèi)，并及時通過定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷認(rèn)定，準(zhǔn)備好齊全的醫(yī)學(xué)證明材料，利用線上或線下渠道完成申請，以便及時獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。