二級甲等及以上定點醫(yī)療機構出具的病情證明書、相關檢查檢驗報告、住院或門診病歷、填寫《廣元市門診特殊疾病病種待遇認定申請表》。
在四川廣元申請特殊門診，參保人員需滿足所患疾病屬于廣元市門診特殊疾病管理病種范圍，且病情達到規(guī)定標準。申請時需提供二級甲等及以上定點醫(yī)療機構出具的病情證明書、近期（不超過1年）的檢查報告、檢驗報告、住院病歷或門診病歷，并填寫《廣元市門診特殊疾病病種待遇認定申請表》，提交至具有認定資質的醫(yī)療機構進行認定。認定通過后，即可按規(guī)定享受特殊門診醫(yī)保待遇。
一、申請基本條件
參保資格
申請人須為廣元市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，并按規(guī)定履行繳費義務。病種范圍
所患疾病需在廣元市門診特殊疾病管理病種目錄內，包括糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）、高血壓（伴有靶器官損害）、冠心病、腦梗塞、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等數十種病種，部分病種需達到特定臨床標準。病情標準
病情需達到廣元市門診特殊疾病準入標準，如糖尿病需有明確并發(fā)癥，高血壓需有靶器官損害等，具體標準由醫(yī)療機構依據臨床診斷及檢查結果判定。
二、申請材料清單
基本身份與申請表材料
- 有效身份證件原件及復印件。
- 《廣元市門診特殊疾病病種待遇認定申請表》（一式兩份），需申請人簽名確認。
醫(yī)療證明材料
- 二級甲等及以上定點醫(yī)療機構出具的病情診斷證明書或出院證明。
- 近期（不超過1年）住院病歷或門診病歷復印件。
- 近期（不超過1年）檢查報告（如CT、MRI、超聲、心電圖等）。
- 近期（不超過1年）檢驗報告（如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等）。
特殊情況補充材料
- 如為市外就醫(yī)人員，可持市外二級甲等及以上醫(yī)院相關材料到參保地醫(yī)保經辦機構認定。
- 部分病種需提供特殊檢查或專科會診證明（如結核病需病原學檢查、強直性脊柱炎需影像學證據）。
材料類型 | 具體內容 | 備注 |
|---|---|---|
身份及申請表 | 有效身份證件、《廣元市門診特殊疾病病種待遇認定申請表》 | 需本人簽名 |
病情診斷材料 | 二級甲等及以上醫(yī)院診斷證明書或出院證明 | 需醫(yī)院蓋章 |
病歷資料 | 住院病歷或門診病歷（近期1年內） | 復印件需醫(yī)院蓋章 |
檢查報告 | 影像學、功能檢查等報告（近期1年內） | 如CT、MRI、超聲、心電圖等 |
檢驗報告 | 實驗室檢查報告（近期1年內） | 如血常規(guī)、生化、免疫等 |
特殊病種補充材料 | 特殊檢查、?？茣\證明等 | 按具體病種要求提供 |
三、申請流程與注意事項
申請地點
- 市內二級甲等及以上定點醫(yī)療機構或精神病?？漆t(yī)院。
- 市外就醫(yī)人員可到參保地醫(yī)保經辦機構申請。
認定流程
- 申請人提交材料后，由醫(yī)療機構組織?？漆t(yī)生依據準入標準進行認定。
- 符合標準的，由醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統備案，從備案之日起享受待遇。
待遇享受期限
- 長期待遇病種（如高血壓、糖尿病等）：認定后長期享受，無需重復認定。
- 三年待遇病種（如腦梗塞、結核病等）：期滿后需重新認定。
注意事項
- 所有醫(yī)療證明材料需為近期1年內有效，過期需重新檢查。
- 弄虛作假將按欺詐騙保處理，追究相關責任。
- 治療費用僅限本病及并發(fā)癥直接相關的藥品和診療項目方可納入門特報銷。
在四川廣元申請特殊門診，需提前準備好身份證明、病情診斷材料、病歷及檢查檢驗報告，填寫申請表后到指定醫(yī)療機構提交認定。通過后即可按規(guī)定享受醫(yī)保門診特殊疾病待遇，有效減輕慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療負擔。
