每年3月1日至31日集中受理
2025年新疆鐵門關(guān)市特殊病種申報(bào)需滿足戶籍、病種范圍及醫(yī)學(xué)診斷要求，申請人需通過社區(qū)初審后提交至醫(yī)保部門，經(jīng)專家評審公示后納入保障范圍。

一、申報(bào)基本條件

1. 戶籍與參保要求
   申請人須為鐵門關(guān)市戶籍居民或常住人口，并已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以上。

2. 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
   申報(bào)病種需符合《鐵門關(guān)市2025年特殊病種目錄》（共38類），包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。具體病種分類及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下表：

   病種類別	認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)	年度報(bào)銷限額（元）
   惡性腫瘤	病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)確診	150,000
   器官移植術(shù)后	手術(shù)記錄及抗排異治療證明	120,000
   終末期腎病	透析治療記錄或腎功能指標(biāo)（eGFR≤15mL/min）	80,000

3. 醫(yī)學(xué)材料要求
   需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近6個月內(nèi)出具的診斷證明、住院病歷及檢查報(bào)告，慢性病種需連續(xù)3個月以上的治療記錄。

二、申報(bào)流程與材料清單

1. 提交申請
   申請人填寫《特殊病種認(rèn)定申請表》，附身份證復(fù)印件、醫(yī)保憑證及病歷材料，向常住地社區(qū)（連隊(duì)）提交初審。

2. 審核與評審
   社區(qū)初審通過后，由鐵門關(guān)市醫(yī)保局組織醫(yī)學(xué)專家開展集中評審，評審結(jié)果通過政府官網(wǎng)公示5個工作日。

3. 待遇生效
   公示無異議后，參保人自次月起享受特殊病種醫(yī)保待遇，相關(guān)費(fèi)用按比例結(jié)算。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付方式

1. 報(bào)銷比例
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者報(bào)銷比例為70%-85%，職工醫(yī)保患者報(bào)銷比例為80%-90%，具體根據(jù)病種及治療方式確定。

2. 支付限額管理
   年度內(nèi)未使用報(bào)銷額度自動結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但不得累計(jì)超過3年。器官移植術(shù)后抗排異治療費(fèi)用不設(shè)年限額。

3. 異地就醫(yī)結(jié)算
   備案至異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，需先行墊付費(fèi)用后回參保地報(bào)銷，報(bào)銷比例較本地就醫(yī)下調(diào)10%。

特殊病種政策通過精準(zhǔn)保障重大疾病患者的醫(yī)療需求，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，申請人需嚴(yán)格對照病種目錄準(zhǔn)備材料，確保申報(bào)流程規(guī)范高效。