52個病種，需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷認(rèn)定。
在2025年，廣東韶關(guān)的參保人員申請門診特病（即門診特定病種）待遇，需要其患有的疾病屬于規(guī)定的病種范圍，并經(jīng)過符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和確認(rèn) 。申請人必須是韶關(guān)市的基本醫(yī)療保險參保人，所申請的病種需在政策規(guī)定的門診特定病種目錄內(nèi)，且病情符合該病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。待遇認(rèn)定通常在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，通過后可在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇 。
一、 門診特定病種范圍與分類 韶關(guān)市的門診特定病種范圍已擴(kuò)大，涵蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病。
- 病種數(shù)量與構(gòu)成：韶關(guān)市的門診特定病種范圍包括全省統(tǒng)一的52個病種以及地方增補的病種，總數(shù)達(dá)到55個 。這表明參保人可申請的病種范圍較廣。
- 病種分類管理：門診特定病種實行分類管理，主要分為兩類：一類病種和二類病種 。這種分類直接影響報銷比例和就醫(yī)管理方式。
- 常見病種舉例：常見的門診特定病種包括惡性腫瘤（放療、化療、核醫(yī)學(xué)治療）、慢性腎功能不全（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、冠心病等 。
以下表格對比了韶關(guān)市門診特定病種兩類病種的主要區(qū)別：
對比項 | 一類病種 | 二類病種 |
|---|---|---|
報銷比例 (以職工醫(yī)保為例) | 一級及以下醫(yī)院：在職90%，退休95%；二級醫(yī)院：在職75%，退休80%；三級醫(yī)院：在職55%，退休60% | 按住院比例報銷，起付線和報銷比例參照同級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
就醫(yī)管理 | 需選定1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特定點就醫(yī)機(jī)構(gòu) | 可根據(jù)病情需要選擇多家門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) |
年度支付限額 | 有特定的年度限額標(biāo)準(zhǔn) | 有特定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，通常較高 |
常見病種 | 高血壓、糖尿病、慢性肝炎等 | 惡性腫瘤、慢性腎功能不全(透析)、器官移植術(shù)后抗排異等 |
二、 申請條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 申請門診特病待遇需滿足一系列嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)和程序性條件。
- 參保狀態(tài)要求：申請人必須是韶關(guān)市參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，并且處于正常參保繳費狀態(tài)。
- 醫(yī)學(xué)診斷要求：申請人所患疾病必須符合《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險門診特定病種實施細(xì)則》中規(guī)定的具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。這些標(biāo)準(zhǔn)通?；诿鞔_的臨床癥狀、體征和必要的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果（如化驗、影像學(xué)報告） 。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求：門診特定病種的待遇認(rèn)定需在符合資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。這些機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)的診療科目和條件 。對于部分病種，可能要求由二級或三級醫(yī)院的相關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷和確認(rèn) 。
- 材料準(zhǔn)備：申請時通常需要提供《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》、有效的身份證明、醫(yī)保憑證以及能夠證明病情的醫(yī)學(xué)材料，如既往的住院病歷復(fù)印件（可能有時間限制，如三年內(nèi)）、門診病歷、檢查檢驗報告單等 。
三、 待遇享受與管理 成功認(rèn)定后，參保人可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。
- 定點就醫(yī)：一類病種參保人需選定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特定點，以便進(jìn)行長期管理和治療 。二類病種參保人則有更大的選擇自由度 。
- 費用結(jié)算：在門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診特定病種醫(yī)療費用，可直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，參保人只需支付個人承擔(dān)部分 。
- 多病種管理：參保人若患有多種符合標(biāo)準(zhǔn)的門診特定病種，最多可選擇其中5個病種享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇，但總費用不得超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額 。
在2025年，廣東韶關(guān)的門診特病申請政策旨在為患有特定慢性病或重大疾病的參保人提供持續(xù)的門診醫(yī)療費用保障。整個流程強調(diào)了病種范圍的廣泛性、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性以及待遇享受的便利性。參保人需確保自身疾病符合52個（及以上）統(tǒng)一病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并準(zhǔn)備好相關(guān)材料，在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定，方能有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政策體現(xiàn)了對參保人健康權(quán)益的切實保障。