2025 年 1 月 1 日起，河南調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，涉及鄭州市的特殊病種政策也同步實(shí)行。參保人員此前符合條件的已支付醫(yī)療費(fèi)可追溯報(bào)銷(xiāo)。
一、政策調(diào)整背景
為確保國(guó)家談判藥品等惠民政策及時(shí)落地，切實(shí)減輕參保人員大病用藥負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，河南省對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
二、調(diào)整具體內(nèi)容
- 支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：自 2025 年 1 月 1 日起，同步調(diào)整 48 種特藥支付標(biāo)準(zhǔn)，納入更多國(guó)家談判藥品，使參保人員能以更合理的費(fèi)用使用這些藥品。例如將貝前列素鈉緩釋片等 42 種高價(jià)藥品納入特藥及 “雙通道” 管理范圍。
- 治療周期規(guī)定：除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個(gè)治療周期。這有助于規(guī)范特藥使用，保障患者長(zhǎng)期治療的穩(wěn)定性。
三、待遇享受相關(guān)
- 追溯報(bào)銷(xiāo)：2025 年 1 月 1 日至通知印發(fā)前，參保人員發(fā)生的符合特藥使用條件的醫(yī)療費(fèi)用，各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人員追溯認(rèn)定相關(guān)待遇并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用，讓政策惠及更早時(shí)段符合條件的患者。
- 定點(diǎn)管理：特藥實(shí)行定點(diǎn)管理，患者需定點(diǎn)就醫(yī)，以確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和可及性，同時(shí)便于醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管和費(fèi)用結(jié)算。
四、門(mén)診慢特病相關(guān)情況
- 病種范圍：鄭州市門(mén)診慢特病包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種、重特大疾病門(mén)診病種和重特大疾病醫(yī)療保障門(mén)診特定藥品。其中門(mén)診慢性病病種有 33 個(gè)，如高血壓、糖尿病等；重特大疾病門(mén)診病種 10 個(gè)；門(mén)診特定藥品 260 種，主要是臨床必需、適應(yīng)癥明確、價(jià)格昂貴、適于門(mén)診治療的國(guó)家談判藥品。
- 待遇享受時(shí)間
- 伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病等原集中辦結(jié)的門(mén)診慢特病病種自鑒定通過(guò)時(shí)間的次月起享受待遇。
- 惡性腫瘤等原即時(shí)辦結(jié)的門(mén)診慢特病病種自申報(bào)之日起 6 個(gè)工作日內(nèi)享受待遇，待遇享受的具體時(shí)間將通過(guò)手機(jī)短信形式發(fā)送至申報(bào)人。
- 支付比例
- 門(mén)診慢性病限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，其中尿毒癥透析（含血液透析、腹膜透析）統(tǒng)籌基金支付比例為 85%。
- 重特大疾病門(mén)診病種限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為 80%。
- 門(mén)診特定藥品限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為 80%。
- 申報(bào)方式：鄭州市取消基本醫(yī)保參保人員門(mén)診慢特病申報(bào)體檢環(huán)節(jié)，并實(shí)行門(mén)診慢特病申報(bào)、鑒定全程網(wǎng)辦，方便參保人員辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。
自 2025 年 1 月 1 日起，鄭州市特殊病種政策在支付標(biāo)準(zhǔn)、治療周期、待遇享受等多方面進(jìn)行調(diào)整，涵蓋多種門(mén)診慢特病病種，通過(guò)簡(jiǎn)化申報(bào)流程、明確支付比例等措施，讓參保人員更好地享受醫(yī)保福利，減輕大病用藥負(fù)擔(dān)。
