2025年海南瓊海門診特殊病種辦理需符合海南省基本醫(yī)療保險規(guī)定的53種慢性特殊疾病病種范圍，并提供相關(guān)診斷證明及檢查報(bào)告。
近年來，瓊海市持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，將門診慢性特殊疾病認(rèn)定權(quán)限下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步擴(kuò)大病種覆蓋范圍。參保人員需滿足病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并提交完整材料即可申請。
一、病種范圍
海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病分為一類和二類管理，覆蓋53種常見慢性病及重特大疾病：
| 病種分類 | 主要病種示例 | 待遇期限 |
|---|---|---|
| 一類病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、腦血管意外后遺癥、帕金森病、高血壓、糖尿病等 | 長期（惡性腫瘤等）或2年（C類） |
| 二類病種 | 精神病、結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療等 | 長期或按次結(jié)算 |
注：一類病種實(shí)行定額支付，二類病種按比例報(bào)銷（詳見下文待遇標(biāo)準(zhǔn)）。
二、申請材料
- 1.基礎(chǔ)材料身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（需醫(yī)院蓋章）近期1寸免冠照片2張
- 2.疾病證明材料二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（需加蓋公章）病歷資料：出院小結(jié)、用藥記錄、檢查報(bào)告（病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等）治療方案：藥品名稱、用法用量或檢查項(xiàng)目周期
示例：
- 糖尿病：需提供近1個月空腹血糖、3個月糖化血紅蛋白報(bào)告
- 腫瘤：需住院病歷及術(shù)后病理報(bào)告
三、辦理流程
- 線下：至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（如瓊海市人民醫(yī)院、瓊海市中醫(yī)院）或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料
- 線上：通過“海南醫(yī)保”小程序或APP提交電子材料
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核（5個工作日內(nèi)完成）
- 審核通過后信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)，即時生效
1.
2.
3. 異地就醫(yī)需提前辦理備案，選擇開通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
瓊海市二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可辦理認(rèn)定：
- 瓊海市人民醫(yī)院（二級）
- 瓊海市中醫(yī)院（二級）
注：全省53家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均可辦理，參保人可跨市縣選擇 。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 人員類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 醫(yī)保分擔(dān)比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)從業(yè)人員 | 一級及以下 | 90% | 與普通門診/住院合并計(jì)算 |
| 二級 | 88% | 二級100元，三級200元 | |
| 三級 | 85% | ||
| 城鄉(xiāng)居民 | 一級及以下 | 90% | 與普通門診/住院合并計(jì)算 |
| 二級 | 75% | ||
| 三級 | 65% |
特殊政策：
- 簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，報(bào)銷比例提高5%
- 特困人員、低保對象等不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
2025年海南瓊海門診特殊病種辦理以病種認(rèn)定為核心，需提供診斷證明及治療方案，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上渠道提交申請。待遇覆蓋53種疾病，報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級掛鉤，異地就醫(yī)需提前備案。符合條件的參保人可享長期或按次報(bào)銷，有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。