病種范圍覆蓋55種，申請(qǐng)需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明，職工報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，居民不低于70%。
陜西安康門(mén)診特殊病種政策是基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)罹患特定慢性病或重大疾病參保人員提供的重要門(mén)診費(fèi)用保障。2025年，申請(qǐng)門(mén)診特殊病種需滿(mǎn)足參保身份、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒定材料等條件，通過(guò)二級(jí)及以上醫(yī)院鑒定，享受高比例報(bào)銷(xiāo)及多病種疊加待遇，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)資格
參保身份
申請(qǐng)人須為陜西安康職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常參保人員，參保狀態(tài)有效，無(wú)欠費(fèi)記錄。職工含在職及退休人員，居民含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保者。疾病診斷
所患疾病需在門(mén)診特殊病種目錄內(nèi)，且符合陜西省或安康市制定的病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)。診斷須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并經(jīng)副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師確認(rèn)。鑒定材料
申請(qǐng)人需提交身份證明、醫(yī)保電子憑證或社保卡、門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表、病歷資料（含住院或門(mén)診病歷、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等），部分病種需額外提供專(zhuān)項(xiàng)證明材料。
二、病種范圍
Ⅰ類(lèi)病種（全省統(tǒng)一，51種）
包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、透析、腦血管病后遺癥、精神病（含精神分裂癥、雙相障礙等）、肺結(jié)核活動(dòng)期、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎等。Ⅱ類(lèi)病種（本市保留，4種）
包括白癜風(fēng)、結(jié)核病（除肺結(jié)核活動(dòng)期）、各類(lèi)精神病（除Ⅰ類(lèi)已列）、肝硬化（代償期）。此類(lèi)病種不再新增保障對(duì)象，僅限已在保人員。特殊病種待遇調(diào)整
惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療三個(gè)病種，2023年12月起不設(shè)病種年度支付限額，費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額管理。
病種類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi) | 51種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤 | ≥85%/≥70% | 有，按病種設(shè)定 |
Ⅱ類(lèi) | 4種 | 白癜風(fēng)、肝硬化（代償期） | ≥85%/≥70% | 有，按病種設(shè)定 |
特殊調(diào)整 | 3種 | 惡性腫瘤、透析、器官移植 | ≥85%/≥70% | 不設(shè)病種限額，納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
三、申報(bào)材料
基本材料
身份證、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件，用于核實(shí)參保身份及個(gè)人信息。申請(qǐng)材料
門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表，可從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或官網(wǎng)下載填寫(xiě)，需本人簽字確認(rèn)。病歷材料
近期住院病歷或門(mén)診病歷復(fù)印件、診斷證明書(shū)（需二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章）、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告（如影像、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查等），證明疾病符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)充材料
部分病種需提供專(zhuān)項(xiàng)證明，如器官移植需手術(shù)記錄、透析需治療記錄、精神病需專(zhuān)科醫(yī)院診斷等。
材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 | 是否必須 | 備注 |
|---|---|---|---|
基本材料 | 身份證、社保卡/醫(yī)保電子憑證 | 是 | 復(fù)印件需清晰 |
申請(qǐng)材料 | 門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表 | 是 | 需本人簽字 |
病歷材料 | 病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 是 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具 |
補(bǔ)充材料 | 病種專(zhuān)項(xiàng)證明 | 部分必須 | 按病種要求提供 |
四、鑒定流程
提交申請(qǐng)
申請(qǐng)人可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦窗口、單位代辦或線(xiàn)上平臺(tái)提交材料。集中申報(bào)每年不少于6次，逐步實(shí)現(xiàn)隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)辦理。醫(yī)院鑒定
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建鑒定專(zhuān)家組（至少兩名副主任醫(yī)師），對(duì)材料進(jìn)行審核并作出鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)果需雙簽字生效。結(jié)果備案
鑒定機(jī)構(gòu)將結(jié)果報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，線(xiàn)上或線(xiàn)下備案，信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。行動(dòng)不便或失能人員可申請(qǐng)上門(mén)鑒定或遠(yuǎn)程鑒定。待遇享受
認(rèn)定通過(guò)后，次月起享受門(mén)診特殊病種待遇。初次認(rèn)定年度限額按剩余月份折算。多病種可疊加申報(bào)，起付線(xiàn)只計(jì)一次，支付限額按規(guī)則累加。
流程環(huán)節(jié) | 辦理方式 | 時(shí)限要求 | 備注 |
|---|---|---|---|
提交申請(qǐng) | 線(xiàn)上線(xiàn)下、醫(yī)院、窗口、代辦 | 每年不少于6次集中申報(bào)，逐步隨時(shí)辦 | 材料齊全方可受理 |
醫(yī)院鑒定 | 二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)家組 | 一般10個(gè)工作日內(nèi)完成 | 需兩名副主任醫(yī)師簽字 |
結(jié)果備案 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 | 鑒定后及時(shí)錄入系統(tǒng) | 信息同步至醫(yī)保系統(tǒng) |
待遇享受 | 次月起享受 | 初次認(rèn)定年度限額按剩余月折算 | 多病種可疊加 |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于70%。乙類(lèi)藥品需5%先行自付后納入報(bào)銷(xiāo)。起付標(biāo)準(zhǔn)
多數(shù)病種設(shè)年度起付線(xiàn)，約為該病種年度平均門(mén)診費(fèi)用的10%，特殊病種（如透析、器官移植）可不設(shè)起付線(xiàn)。支付限額
Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)病種設(shè)年度支付限額，按病種設(shè)定。多病種可疊加申報(bào)，限額按第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4+…規(guī)則累加。惡性腫瘤等3病種不設(shè)病種限額，納入統(tǒng)籌基金最高支付限額。用藥保障
門(mén)診特殊病種用藥實(shí)行“雙通道”，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店均可保障。長(zhǎng)期處方最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月，支持中西醫(yī)結(jié)合及集采藥品使用。
待遇項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷(xiāo)比例 | ≥85% | ≥70% | 乙類(lèi)藥先自付5% |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 約10%年度平均費(fèi)用 | 約10%年度平均費(fèi)用 | 特殊病種可免 |
支付限額 | 按病種設(shè)定，多病種可疊加 | 按病種設(shè)定，多病種可疊加 | 惡性腫瘤等3病種不設(shè)病種限額 |
用藥保障 | 雙通道，長(zhǎng)處方3個(gè)月 | 雙通道，長(zhǎng)處方3個(gè)月 | 支持集采、中西藥 |
2025年陜西安康門(mén)診特殊病種政策以減輕患者負(fù)擔(dān)為核心，覆蓋55種病種，申請(qǐng)便捷，報(bào)銷(xiāo)比例高，多病種可疊加，用藥保障充分，切實(shí)提升參保人員醫(yī)療保障獲得感和幸福感。
