1-3年復(fù)審年限根據(jù)病種不同分為三類，肺結(jié)核活動期等7種病種為1年，惡性腫瘤門診治療等9種病種為2年，其余34種病種為3年。

2025年陜西銅川門特辦理需滿足參保資格、疾病診斷、醫(yī)療需求三大基本條件，參保人員必須是參加銅川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并按時足額繳費的人員，同時需經(jīng)二級以上醫(yī)療機構(gòu)確診患有門診慢特病病種范圍內(nèi)疾病且需要長期門診藥物治療，按規(guī)定提交完整申報資料并通過指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定后方可享受待遇。

一、參保資格條件

1. 參保類型要求

   • 城鎮(zhèn)職工：參加銅川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位職工和靈活就業(yè)人員，需按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。
   • 城鄉(xiāng)居民：參加銅川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，需按規(guī)定完成年度繳費。

2. 繳費狀態(tài)要求

   • 參保人員必須處于正常參保繳費狀態(tài)，享受基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
   • 中斷繳費后補繳的，需按規(guī)定完成補繳手續(xù)并滿足待遇等待期要求。

3. 參保時間要求

   • 新參保人員需按規(guī)定完成參保登記并繳費，滿足基本醫(yī)療保險待遇享受條件。
   • 異地安置人員可選擇銅川市定點鑒定機構(gòu)進行鑒定，或經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具委托書后，由其現(xiàn)居住地三級醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。

二、疾病診斷條件

1. 病種范圍

   • 門診慢特?、耦?/strong>：共46種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病、透析、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運動神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力。

   • 門診慢特病Ⅱ類：共4種，包括高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥，適用于目前正在保障期的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病患者，不再新增保障對象。

2. 診斷要求

   • 需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷，符合《銅川市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標準》。
   • 診斷證明需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。
   • 疾病需達到相應(yīng)病種的診斷標準，如糖尿病需有典型癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L等。

3. 治療需求

   • 患者需長期門診藥物治療，病情穩(wěn)定但仍需持續(xù)醫(yī)療干預(yù)。
   • 治療方案明確，用藥規(guī)范，符合基本醫(yī)療保險用藥目錄和診療項目范圍。

三、申報材料與流程

1. 申報材料

   材料類型	具體要求	備注
   身份證明	有效身份證件或社會保障卡原件和復(fù)印件	委托辦理需提供雙方身份證件
   申請表格	《銅川市門診慢特病待遇認定申請表》	可在鑒定醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取
   病歷資料	申報病種近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門診病歷原件	病歷需完整反映疾病診斷和治療過程
   診斷證明	二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書原件	需明確診斷疾病名稱和診斷依據(jù)
   檢查報告	相關(guān)檢查、化驗報告單原件	包括與申報病種相關(guān)的各項檢查結(jié)果
   其他材料	失能臥床人員需填寫《銅川市門診慢特病失能臥床人員待遇復(fù)審認定表》	由代辦人交由定點鑒定醫(yī)療機構(gòu)審核

2. 鑒定醫(yī)療機構(gòu)

   • 銅川市人民醫(yī)院
   • 銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院
   • 北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院
   • 耀州區(qū)人民醫(yī)院
   • 宜君縣人民醫(yī)院
   • 銅川礦務(wù)局精神衛(wèi)生康復(fù)中心

3. 鑒定流程

   • 參保人員向定點鑒定醫(yī)院提出申報
   • 定點鑒定醫(yī)院根據(jù)《銅川市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病鑒定標準》，在5個工作日內(nèi)完善相關(guān)化驗和檢查
   • 鑒定專家組醫(yī)師進行鑒定，確定鑒定結(jié)果并反饋申報人
   • 通過鑒定的，自鑒定通過次月開始享受門診慢特病待遇（惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析人員取得門診慢特病身份后即可享受待遇）
   • 未通過鑒定的，鑒定醫(yī)院應(yīng)注明原因，并退回申報資料

4. 復(fù)審要求

   復(fù)審年限：2025年起，不同病種復(fù)審年限不同

   復(fù)審年限	病種數(shù)量	具體病種
   1年	7種	肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、股骨頭壞死、高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥
   2年	9種	惡性腫瘤門診治療、甲狀腺功能異常、再生障礙性貧血、支氣管哮喘、病毒性肝炎、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥（重組人生長激素治療）
   3年	34種	其他Ⅰ類病種

   • 復(fù)審時間：復(fù)審病種需在待遇享受期滿前3個月內(nèi)進行復(fù)審認定
   • 復(fù)審資料：需提供《銅川市門診慢特病待遇認定申請表》，待遇享受期內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門診病歷原件，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書原件，相關(guān)檢查、化驗報告單原件，需要繼續(xù)用藥治療的證明材料
   • 復(fù)審結(jié)果：復(fù)審?fù)ㄟ^的，繼續(xù)享受門診慢特病待遇；未在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)審或復(fù)審未通過的，待遇期滿后不再享受門診慢特病待遇

四、待遇標準

1. 支付范圍

   • 門診慢特病支付范圍不設(shè)置病種用藥，凡與申請認定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄（不含特藥）、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等醫(yī)療費用均可支付
   • 與申請認定病種（含并發(fā)癥）無關(guān)或上述目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費用不予支付
   • Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病乙類藥品，統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報銷

2. 報銷比例

   • 城鎮(zhèn)職工：門診慢特病藥品費用先由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付
   • 城鄉(xiāng)居民：門診慢特病藥品費用按60%的比例支付
   • 特殊病種：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析狀態(tài)、器官移植術(shù)后抗排異的患者符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，可按90%比例報銷

3. 支付限額

   • 參保人員取得門診慢特病身份后次月開始享受待遇，初次認定門診慢特病身份季度的最高支付限額為該病種季度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定
   • 按月繳費的參保人員季度實際支付限額與繳費月數(shù)掛鉤，即季度最高支付限額/3×繳費月數(shù)
   • 支付額度一般實行按季度管理，不設(shè)最高支付限額的病種，門診慢特病待遇實行按年管理
   • 參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)鑒定符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種上再增加100元/月的支付限額

2025年陜西銅川門特辦理政策通過明確參保資格、疾病診斷、申報材料與流程、待遇標準等條件，構(gòu)建了科學(xué)規(guī)范的門診慢特病管理體系，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的精準性和可持續(xù)性，為慢性病患者提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。