符合海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍且按規(guī)定完成認(rèn)定的參保人員。
2025年，三沙市符合條件的參保人員申請(qǐng)特殊門診待遇，需滿足其所患疾病在海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種目錄內(nèi)，并通過(guò)指定的認(rèn)定程序。申請(qǐng)流程主要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，參保人員需提交規(guī)定的申請(qǐng)材料，經(jīng)認(rèn)定通過(guò)后，方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。此政策依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）執(zhí)行 。
一、 申請(qǐng)基本條件
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須是參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。斷繳或未參保人員不具備申請(qǐng)資格。
疾病范圍要求 申請(qǐng)人的所患疾病必須屬于海南省最新公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍。該范圍由海南省醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整 。
材料真實(shí)性要求 申請(qǐng)人需提供真實(shí)、完整、有效的醫(yī)學(xué)證明材料，包括但不限于近一年內(nèi)的相關(guān)病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷證明等，并按規(guī)定加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 。
二、 認(rèn)定流程與所需材料
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> 參保人員需向具備門診慢性特殊疾病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)?？蛇x擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍已放寬，不再限制于省內(nèi)或省外兩家 。
核心申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)必須填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附上能證明其符合特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的全部醫(yī)學(xué)資料 。
材料類別
具體內(nèi)容
備注
身份與參保證明
本人有效身份證件、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）
核實(shí)身份及參保狀態(tài)
申請(qǐng)表格
《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》
需按要求填寫完整
醫(yī)學(xué)證明材料
近一年內(nèi)的相關(guān)病歷、檢查報(bào)告（如影像學(xué)、病理、化驗(yàn)等）、疾病診斷證明
必須能支持所申請(qǐng)病種的診斷，需加蓋醫(yī)院印章
特殊情況材料
異地就醫(yī)人員可使用就醫(yī)地的申請(qǐng)認(rèn)定表
需符合當(dāng)?shù)匾?guī)定
認(rèn)定與審批 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定醫(yī)師根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行審核和認(rèn)定 。認(rèn)定結(jié)果需按規(guī)定程序確認(rèn)。
三、 可申請(qǐng)的病種與待遇
病種目錄 海南省的門診慢性特殊疾病病種實(shí)行分類管理，具體目錄由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定和發(fā)布。常見(jiàn)的病種包括高血壓、糖尿?。ā皟刹 保?、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療等 。
待遇享受 經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，在進(jìn)行相關(guān)疾病的門診治療時(shí)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例由醫(yī)?；鹬Ц?，享受相應(yīng)的特殊門診醫(yī)保待遇 。
病種類別舉例
報(bào)銷特點(diǎn)
備注
一般慢性病
按特定定額標(biāo)準(zhǔn)或比例報(bào)銷
有年度支付限額
參照住院管理的病種
如耐多藥肺結(jié)核、部分談判藥品使用
按住院比例支付，待遇更高
特定高值藥品
如器官移植抗排異藥、血友病用藥
藥品費(fèi)用單列計(jì)算，不占原病種定額
待遇有效期 部分病種的特殊門診待遇有明確的享受期限，期滿后如需繼續(xù)享受，應(yīng)按規(guī)定重新申請(qǐng)認(rèn)定。
三沙市參保人員申請(qǐng)特殊門診，核心在于疾病是否符合省定病種范圍以及能否成功通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)認(rèn)定。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)材料的規(guī)范性和真實(shí)性，待遇則根據(jù)病種的不同實(shí)行分類管理，旨在為患有特定慢性、重大疾病的參保人提供持續(xù)、有效的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。
