2025年長治門診特病申請需提交5類核心材料

參保人員需提供身份證明、確診資料、病史記錄、申報表格及其他輔助材料，具體要求需結(jié)合病種目錄與醫(yī)保政策調(diào)整。

一、基礎(chǔ)身份與參保證明

1. 身份證件

   • 本人有效身份證或戶口簿原件及復印件。
   • 代辦需附加代辦人身份證及授權(quán)委托書。

2. 參保憑證

   • 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證復印件。
   • 近一年繳費記錄（可通過政務平臺自助打?。?/li>

二、醫(yī)學診斷與病史資料

1. 確診證明

   • 三級醫(yī)院出具的門診特病診斷書，加蓋醫(yī)院公章。
   • 包含疾病名稱、分期分型、檢查結(jié)果（如病理報告、影像學資料）。

2. 完整病史

   • 近2年內(nèi)的門診病歷、住院小結(jié)、化驗單等。
   • 慢性病需提供長期治療記錄（如糖尿病血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)）。

三、申請表格與審批文件

1. 《門診特病申請表》

   從長治市醫(yī)保局官網(wǎng)下載最新版，由主治醫(yī)師填寫并簽字。

2. 專家審核意見

   部分病種需附加醫(yī)保定點機構(gòu)專家委員會的復審結(jié)論。

四、其他補充材料

1. 異地就醫(yī)者需提供轉(zhuǎn)診備案證明。
2. 特殊病種（如罕見?。┛赡苄杌驒z測報告或省級醫(yī)院認證。

提交材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放特病診療手冊。建議提前核對病種目錄與材料清單，避免因遺漏延誤待遇享受。