30個(gè)病種納入醫(yī)保覆蓋，審核周期縮短至15個(gè)工作日
2025年昆明市特殊病種申請(qǐng)需滿足醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)治療需求及參保狀態(tài)要求，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等30類疾病，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后享受相應(yīng)待遇。
（一）申請(qǐng)主體資格
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)
退休人員需完成醫(yī)保退休手續(xù)辦理
新生兒及特殊群體按政策規(guī)定執(zhí)行
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀證據(jù)
疾病診斷需符合《云南省特殊病種目錄》明確的臨床分期與功能狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)
部分病種（如精神類疾病）需專科醫(yī)師出具連續(xù)治療記錄
持續(xù)治療需求
申請(qǐng)病種需產(chǎn)生年度累計(jì)超5000元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
門診治療需提供不少于3個(gè)月的用藥方案或診療計(jì)劃
（二）材料提交規(guī)范
| 材料類型 | 具體要求 | 備注說明 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證件原件及復(fù)印件 | 異地參保需額外提供居住證明 |
| 病歷資料 | 近2年內(nèi)完整病歷、檢查報(bào)告原件 | 需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 |
| 診斷證明 | 專科副主任醫(yī)師以上出具的診斷書 | 需明確疾病分期與治療必要性 |
| 費(fèi)用清單 | 近6個(gè)月治療費(fèi)用明細(xì) | 需標(biāo)注醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目 |
（三）審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程
提交材料后5個(gè)工作日內(nèi)完成完整性核驗(yàn)
專家委員會(huì)每月10日前完成病種符合性評(píng)審
審核結(jié)果通過政務(wù)平臺(tái)或短信通知，異議期為7個(gè)工作日
待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工800元/年，退休人員600元/年
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%
年度支付限額：器官移植術(shù)后抗排異治療20萬(wàn)元，其他病種8-15萬(wàn)元
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
每兩年重新評(píng)估病種狀態(tài)，病情緩解者終止待遇
惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種每年需提交治療效果評(píng)估報(bào)告
申請(qǐng)通過后待遇自核準(zhǔn)次月生效，有效期最長(zhǎng)5年。2025年起新增罕見病用藥專項(xiàng)保障，對(duì)戈謝病等17類疾病實(shí)行單獨(dú)支付通道，具體操作可咨詢昆明市醫(yī)保局服務(wù)大廳或通過“滇醫(yī)保通”APP在線辦理。政策執(zhí)行中需注意不同參保類型的待遇差異，建議提交申請(qǐng)前通過官方渠道獲取最新病種目錄與材料清單。
