職工醫(yī)保40種、居民醫(yī)保42種，Ⅱ類多病種年度累加限額最高10000元。
2025年江西南昌辦理門診特殊病（門特病）需滿足病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)材料、參保類型等條件，全市統(tǒng)一執(zhí)行，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照住院待遇，享受年限依病種不同，部分長(zhǎng)期有效，部分需定期復(fù)審。
一、門特病病種范圍與分類
南昌市門特病分為Ⅰ類和Ⅱ類，職工醫(yī)保覆蓋40種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保42種。Ⅰ類病種多為重大、慢性疾病，待遇享受年限多為長(zhǎng)期或5年，Ⅱ類病種種類更多，年限從2年到長(zhǎng)期不等，部分病種18周歲終結(jié)。
Ⅰ類門特病
包括惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療等。待遇享受年限多為長(zhǎng)期，少數(shù)為5年。年度最高支付限額按住院統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)年度最高支付限額執(zhí)行（職工50萬(wàn)元、居民35萬(wàn)元）。Ⅱ類門特病
包括耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核病、精神病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥/減退癥、股骨頭壞死等，病種數(shù)量多，覆蓋常見(jiàn)慢性病及部分特殊疾病。享受年限從2年到長(zhǎng)期不等，部分病種如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥18周歲終結(jié)。
類別 | 病種舉例 | 享受年限 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異 | 長(zhǎng)期/5年 | 職工50萬(wàn)，居民35萬(wàn) |
Ⅱ類 | 高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥 | 長(zhǎng)期/5年/3年/2年等 | 單病種4000-10000元，多病種累加限10000元（職工）、7000元（居民） |
二、門特病辦理?xiàng)l件與申報(bào)材料
辦理門特病需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并提交規(guī)定材料，由副主任及以上醫(yī)師出具認(rèn)定意見(jiàn)。
基本條件
- 參加南昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
- 所患疾病屬于南昌市門特病病種目錄范圍。
- 經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)院確診，符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
申報(bào)材料
- 身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“出院小結(jié)”或“疾病診斷證明書(shū)”。
- 近期病歷資料、檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)等），具體材料因病種而異。
- 填寫(xiě)《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由副主任及以上醫(yī)師填寫(xiě)認(rèn)定意見(jiàn)。
材料類型 | 具體要求 | 適用病種舉例 |
|---|---|---|
診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具 | 所有門特病 |
病歷記錄 | 住院/門診病歷，近2年內(nèi)治療記錄 | 惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等 |
檢查報(bào)告 | 病理、影像、化驗(yàn)、基因檢測(cè)等 | 尿毒癥、肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 |
申請(qǐng)表 | 副主任及以上醫(yī)師簽字認(rèn)定 | 所有門特病 |
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與享受年限
每種門特病均有明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常需結(jié)合病史、檢查報(bào)告、治療記錄等綜合判斷。享受年限分長(zhǎng)期、5年、3年、2年等，部分病種需定期復(fù)審。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)舉例
- 惡性腫瘤：需二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明+病理/影像報(bào)告+近2年治療記錄。
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：需診斷證明+近1年3次用藥記錄+并發(fā)癥檢查陽(yáng)性報(bào)告。
- 高血壓伴有并發(fā)癥：需診斷證明+3次門診/1次住院記錄+心/腦/腎/眼底等并發(fā)癥檢查報(bào)告。
享受年限與復(fù)審
- 長(zhǎng)期：如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植后抗排異、肝硬化等。
- 5年：如再生障礙性貧血、慢性支氣管炎、骨關(guān)節(jié)炎等。
- 3年：如支氣管哮喘、銀屑病等。
- 2年：如耐多藥肺結(jié)核、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。
- 18周歲終結(jié)：如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥。
- 部分病種到期需重新申報(bào)，未通過(guò)則停止享受待遇。
病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn) | 享受年限 | 是否復(fù)審 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 診斷證明+病理/影像+治療記錄 | 長(zhǎng)期 | 否 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 診斷證明+用藥記錄+并發(fā)癥檢查 | 長(zhǎng)期 | 否 |
耐多藥肺結(jié)核 | 診斷證明+耐藥試驗(yàn)+治療記錄 | 2年 | 是 |
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 診斷證明+骨齡/內(nèi)分泌檢查 | 18周歲終結(jié) | 否 |
四、待遇保障與限額管理
門特病待遇不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，費(fèi)用納入基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。Ⅰ類病種限額極高，Ⅱ類病種單病種限額4000-10000元，多病種累加計(jì)算，職工醫(yī)保最高10000元，居民醫(yī)保最高7000元，艾滋病、重性精神病、克羅恩病等單獨(dú)計(jì)算。
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：按定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行（通常85%-95%）。
- 居民醫(yī)保：按定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行（通常70%-90%）。
- 跨省異地就醫(yī)：按長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出住院報(bào)銷政策執(zhí)行。
限額說(shuō)明
- Ⅰ類病種：年度限額與住院統(tǒng)籌基金+大病保險(xiǎn)年度限額合并（職工50萬(wàn)、居民35萬(wàn)）。
- Ⅱ類單病種：如高血壓并發(fā)癥5000元、糖尿病并發(fā)癥5000元、腦卒中6000元等。
- Ⅱ類多病種：職工醫(yī)保年度累加不超過(guò)10000元，居民醫(yī)保不超過(guò)7000元，公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保不超過(guò)10000元/年。
- 特殊病種：艾滋病10000元、重性精神病9000元、克羅恩病9000元等，不參與多病種限額累加。
醫(yī)保類型 | Ⅰ類病種年度限額 | Ⅱ類單病種限額范圍 | Ⅱ類多病種總限額 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 50萬(wàn)元 | 3500-10000元 | 10000元 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 35萬(wàn)元 | 3500-10000元 | 7000元 |
機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保 | 同職工醫(yī)保 | 3500-10000元 | 10000元 |
南昌市門特病政策以病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)材料為核心，待遇保障全面，流程規(guī)范，參保人需按政策準(zhǔn)備材料、定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)，享受相應(yīng)年限與限額的門診報(bào)銷，切實(shí)減輕慢性病、特殊病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。