20個工作日內辦結，部分病種可即時辦結。

2025年山西運城門診特殊病種（簡稱“門特”）申報條件遵循山西省最新統(tǒng)一政策，涵蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保，主要涉及病種范圍、認定標準、申報材料、辦理時限、待遇標準等核心內容，申報需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明及相關病歷資料，部分病種可即時辦結，整體流程高效便民。

一、申報對象與病種范圍

1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可申報46種門診慢特病，分為門診特殊疾病與門診慢性病兩大類，具體如下：

2. 職工醫(yī)保

職工醫(yī)保參保人員執(zhí)行全省統(tǒng)一45種門特病種范圍，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種高度一致，部分病種待遇標準略有差異，具體以省醫(yī)保局公布目錄為準。

二、申報條件與材料要求

1. 基本準入條件

• 參保人員需患有省定門特病種范圍內疾病，且病情符合相應準入（退出）標準。
• 需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、門診病歷、住院病歷（如適用）、相關檢查化驗報告等。
• 部分病種如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等，診斷明確、易于鑒定，可即時受理、即時辦結。

2. 材料清單

三、辦理流程與時限

1. 辦理渠道

• 線下辦理：參保人前往醫(yī)保經辦窗口或定點醫(yī)療機構提交申請。
• 線上辦理：通過醫(yī)保局官網、政務服務網或指定互聯(lián)網平臺提交電子材料，部分地區(qū)支持“全程網辦”。

2. 辦理時限

• 一般病種自受理到辦結不超過20個工作日。
• 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種，可隨時受理、即時辦結。

四、待遇標準與支付范圍

1. 支付范圍

• 藥品、檢查、治療、醫(yī)用耗材等符合醫(yī)保目錄的費用。
• 與認定病種直接相關的醫(yī)療費用，非相關費用不予支付。
• 雙通道藥品按專項政策執(zhí)行。

2. 報銷比例與限額

3. 多病種待遇

• 同時患多種門特疾病（非互斥病種），可疊加享受待遇，限額按病種組合規(guī)則計算。
• 互斥病種不可同時享受（如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療）。

五、監(jiān)督管理與注意事項

1. 動態(tài)管理

• 門特資格實行動態(tài)審核，病情變化或不再符合標準者將退出保障。
• 定期復核部分病種資格，確?；鸷侠硎褂?。

2. 違規(guī)處理

• 對虛假申報、騙保等行為，依法追回資金并追究責任。
• 定點醫(yī)療機構如違規(guī)認定、過度醫(yī)療，將納入協(xié)議管理考核。

3. 異地就醫(yī)

支持符合條件的門特病種異地就醫(yī)直接結算，具體病種范圍逐步擴大。

2025年山西運城門特申報條件全面對接省級最新政策，流程優(yōu)化、材料精簡、時限縮短，切實減輕參保患者門診費用負擔，保障重點人群長期用藥與治療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性、可及性和高效性。