參加寧夏職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且正常繳費，所患疾病屬于自治區(qū)門診慢特病目錄
2025年寧夏固原市門診特殊病種申請條件需同時滿足參保狀態(tài)和病種范圍要求：參保人須為寧夏職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常繳費人員，且所患疾病需納入自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種目錄，如惡性腫瘤、腎功能衰竭透析、糖尿病等。申請需通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核認(rèn)定后享受門診費用報銷待遇。
一、申請資格與病種范圍
1. 參保資格
- 覆蓋人群：參加寧夏職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并正常繳納醫(yī)保費用的參保人員。
- 異地參保：異地居住人員可在居住地符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
2. 病種范圍
- 統(tǒng)一目錄：執(zhí)行寧夏回族自治區(qū)門診慢特病目錄，涵蓋需長期治療、費用較高的疾病，包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、腎功能衰竭透析等；
- 慢性病種：高血壓（2級及以上）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；
- 新增病種：2025年新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、焦慮癥、抑郁癥等。
3. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
定點醫(yī)院：固原市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院，或自治區(qū)醫(yī)保局指定的具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、申請材料與辦理流程
1. 核心材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？ǎ娮俞t(yī)?？商娲?/td> |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上醫(yī)院住院病歷（近2年） 或兩次門診病歷+診斷證明 |
| 檢查報告 | 病種相關(guān)檢查結(jié)果（如惡性腫瘤需病理報告、糖尿病需糖化血紅蛋白檢測） |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載） |
2. 辦理流程
- 線下申請：
- 攜帶材料到定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交；
- 經(jīng)副主任及以上醫(yī)師審核簽字；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，15-30個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線上申請：
- 通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或寧夏政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交；
- 上傳材料掃描件，系統(tǒng)自動校驗；
- 3個工作日（常見病種）或10個工作日（復(fù)雜病種）內(nèi)完成審核，短信通知結(jié)果。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元/年 | 75% | 11000元（重大疾病） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 500元/年 | 60% | 11000元（重大疾?。?/td> |
- “兩病”專項政策：高血壓、糖尿病門診用藥報銷70%，年度限額2000-3000元，基層就醫(yī)保底報銷50%。
- 異地結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算。
2. 待遇生效與使用
- 生效時間：審核通過后次月1日起享受待遇；
- 就醫(yī)管理：需在簽約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可選擇1家基層+2家二級以上醫(yī)院；
- 憑證形式：通過審核后可下載電子慢性病證，作為報銷憑證。
參保人可通過固原市醫(yī)保局熱線（0954-2032311）或“我的寧夏”APP查詢病種目錄及進(jìn)度，確保材料齊全、真實，以順利享受門診特殊病種待遇。