37種病種，備案制/準(zhǔn)入制分類(lèi)管理
2025年湖北十堰門(mén)診特病辦理需滿(mǎn)足參保狀態(tài)正常、病種在目錄范圍內(nèi)、材料符合要求三大核心條件。參保人需為十堰市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員，所患疾病屬于37種門(mén)診慢特病病種之一，其中8種實(shí)行備案制（如惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療），29種實(shí)行準(zhǔn)入制（如糖尿病、高血壓），并需提供二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告等材料。
一、核心申請(qǐng)條件
參保要求
十堰市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員。
病種范圍
- 門(mén)診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/li>
- 門(mén)診慢性?。?7種）：慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥等。
分類(lèi)管理標(biāo)準(zhǔn)
管理類(lèi)型 病種數(shù)量 辦理方式 代表病種 備案制 8種 直接備案，無(wú)需專(zhuān)家鑒定 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異 準(zhǔn)入制 29種 需專(zhuān)家鑒定，審核通過(guò)后享受待遇 糖尿病、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
二、材料準(zhǔn)備清單
基礎(chǔ)材料
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?。
- 申請(qǐng)人身份證或社保卡原件及復(fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證）。
醫(yī)療證明材料
- 近3年內(nèi)二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)院住院病歷（含病歷首頁(yè)、出院小結(jié)、診斷證明，需加蓋醫(yī)院公章）。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告：
- 高血壓：非同日三次血壓記錄（≥140/90mmHg）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告。
- 糖尿?。嚎崭寡牵ā?.0mmol/L）、糖化血紅蛋白（≥6.5%）或糖耐量試驗(yàn)（2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L）報(bào)告。
- 惡性腫瘤：病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（CT/MRI等）。
三、辦理流程與渠道
線上辦理
- 通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信小程序或支付寶小程序，進(jìn)入“門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”模塊提交材料。
- 登錄湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳，上傳電子版材料并提交申請(qǐng)。
線下辦理
前往全市二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或各級(jí)政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料。
辦理時(shí)限
- 備案制病種：材料齊全后即時(shí)辦結(jié)。
- 準(zhǔn)入制病種：20個(gè)工作日內(nèi)完成專(zhuān)家鑒定及審核。
四、待遇管理與復(fù)審
待遇享受
- 生效時(shí)間：自審核通過(guò)之日起享受待遇，門(mén)診慢特病費(fèi)用不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例職工醫(yī)保≥70%，居民醫(yī)?！?0%。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地直接結(jié)算；跨省僅高血壓、糖尿病等5個(gè)病種可直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
復(fù)審要求
- 不復(fù)審病種：高血壓、糖尿病、器官移植抗排異治療等。
- 定期復(fù)審病種：惡性腫瘤門(mén)診治療（每5年）、病毒性肝炎（每2年），需提供近1年內(nèi)病歷資料，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：所有醫(yī)療文書(shū)需加蓋醫(yī)院公章，檢查報(bào)告需為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。
- 電子處方：2025年7月起，購(gòu)藥需使用電子處方，可通過(guò)醫(yī)院開(kāi)具或定點(diǎn)藥店復(fù)核獲取。
- 多病種申請(qǐng)：一人可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)病種，待遇限額按最高病種疊加計(jì)算（增加病種限額的50%）。
門(mén)診特病辦理是減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要途徑，符合條件的參保人可通過(guò)線上或線下渠道提交材料，確保病歷、檢查報(bào)告等核心材料齊全且符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以便快速通過(guò)審核并享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。