19個工作日
2025年新疆哈密地區(qū)門診特殊慢性病（門特）待遇領(lǐng)取，需為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險參保人員，患有自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的58種門診慢特病范圍內(nèi)疾病，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過，自審核通過之日起享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇，辦理時限為19個工作日。
一、參保對象與基本條件
- 參保身份：需參加新疆哈密地區(qū)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費參保。
- 疾病范圍：所患疾病須在《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)，該目錄涵蓋58種病種，共120個疾病，其中22個為合并大類、36個為單列疾病，包括但不限于結(jié)核、耐藥性結(jié)核病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：疾病需符合自治區(qū)統(tǒng)一的《門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，要求臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情已過急性期、需長期門診治療，且門診費用負(fù)擔(dān)較重。
二、申請材料與辦理流程
申請材料：
- 本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；
- 病歷資料或檢查檢驗報告（門診病歷、相關(guān)檢查結(jié)果等，無需強(qiáng)制提供住院病歷）。
辦理流程：
- 申報受理：向具備門特認(rèn)定資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理。
- 專家認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織具有副高及以上職稱的認(rèn)定專家，依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。
- 信息上傳與復(fù)核：認(rèn)定通過后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息上傳至自治區(qū)醫(yī)保信息平臺，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核通過即享受待遇。
- 結(jié)果告知：辦理結(jié)果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時通知參保人員。
辦理時限：自受理到復(fù)核通過，不超過19個工作日。部分病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）試行“免申即享”“即申即享”。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
保障范圍：
- 在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的與門特病種相關(guān)的藥品費用、診療項目、醫(yī)用材料等，嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)保目錄，不得自行設(shè)置“小目錄”。
- 不符合門特病種臨床診療規(guī)范的費用不予報銷。
報銷比例與限額：
- 哈密地區(qū)根據(jù)基金承受能力，分病種設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，報自治區(qū)醫(yī)保局備案。
- 有限額的門特病種，報銷比例一般為90%；無限額的病種，按同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例報銷。
- 超出門特年度限額的門診費用，可按普通門診政策報銷。
異地就醫(yī)：
- 已辦理門特待遇的參保人員，在疆內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 跨省異地就醫(yī)需提前備案，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報銷政策。
處方管理：
病情穩(wěn)定、需長期用藥的門特患者，可開具4-12周的長期處方，醫(yī)保按長期處方結(jié)算。
四、動態(tài)管理與政策銜接
- 病種目錄動態(tài)調(diào)整：自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)疾病譜、基金運行、參保需求等，適時增減病種，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行增設(shè)目錄外病種。
- 待遇互認(rèn)：疆內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)間門特待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時無需重新認(rèn)定；職工醫(yī)保與居民醫(yī)保間轉(zhuǎn)移，待遇可銜接。
- 終止待遇情形：
- 騙取醫(yī)保基金；
- 復(fù)審不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；
- 主動申請終止；
- 其他應(yīng)終止情形。
對比項 | 職工醫(yī)保門特待遇 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特待遇 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 按哈密市規(guī)定，一般低于居民醫(yī)保 | 按哈密市規(guī)定，一般高于職工醫(yī)保 |
報銷比例 | 有限額病種90%，無限額按住院比例 | 有限額病種90%，無限額按住院比例 |
年度支付限額 | 按病種設(shè)定，普遍高于居民醫(yī)保 | 按病種設(shè)定，普遍低于職工醫(yī)保 |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
異地就醫(yī)結(jié)算 | 疆內(nèi)全覆蓋，跨省需備案 | 疆內(nèi)全覆蓋，跨省需備案 |
長期處方 | 最長12周 | 最長12周 |
新疆哈密地區(qū)門特政策以保障基本、統(tǒng)一規(guī)范、動態(tài)調(diào)整為原則，切實減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)。參保人員需及時關(guān)注最新目錄和標(biāo)準(zhǔn)，合理利用醫(yī)保資源，享受便捷高效的門診醫(yī)療保障服務(wù)。