3-5個(gè)工作日
2025年陜西商洛申請(qǐng)特殊門診需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療材料、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表及其他輔助文件，具體要求因參保類型和病種而異，需提交至指定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
一、基本身份證明
有效身份證件
居民身份證原件及復(fù)印件（需在有效期內(nèi)）。
戶口本首頁及本人頁復(fù)印件（非本地戶籍需提供居住證）。
參保信息憑證
社會(huì)保障卡或醫(yī)保卡原件及復(fù)印件。
近6個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)記錄（可通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”打印）。
二、醫(yī)療相關(guān)材料
診斷證明文件
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
明確標(biāo)注疾病名稱、分期及嚴(yán)重程度（如慢性腎功能衰竭需注明肌酐值）。
病史與檢查資料
近1年內(nèi)完整病歷（門急診或住院病歷）。
關(guān)鍵檢查報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、血液檢測(cè)結(jié)果等）。
長(zhǎng)期用藥記錄（需與診斷疾病相關(guān)）。
| 材料類型 | 具體文件要求 | 提交注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 醫(yī)院蓋章原件 | 需包含ICD-10疾病分類編碼 |
| 檢查報(bào)告 | 近6個(gè)月內(nèi)有效 | 異常結(jié)果需醫(yī)生簽字確認(rèn) |
| 用藥清單 | 與申報(bào)病種相關(guān) | 需標(biāo)注藥品名稱、劑量及使用周期 |
三、申請(qǐng)表格與流程文件
特殊門診申請(qǐng)表
從“商洛市醫(yī)保局官網(wǎng)”下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取**《特殊門診待遇申請(qǐng)表》**。
由定點(diǎn)醫(yī)院科室主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。
公示與審核材料
社區(qū)或單位公示證明（需注明公示時(shí)間、地點(diǎn)及無異議結(jié)果）。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他補(bǔ)充說明（如特殊情況需提供書面解釋）。
四、其他輔助材料
特殊病種附加文件
惡性腫瘤：需提供放化療記錄或靶向治療證明。
器官移植：提交手術(shù)記錄及抗排異治療方案。
代辦人材料
委托書原件（需公證）。
代辦人身份證原件及復(fù)印件。
特別提示
不同參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）對(duì)材料有效期、醫(yī)院等級(jí)要求存在差異，建議提前通過“商洛醫(yī)保服務(wù)熱線”或線下窗口確認(rèn)細(xì)節(jié)。審核通過后，特殊門診待遇自批準(zhǔn)之日起生效，需按季度提交復(fù)查資料以維持資格。