2026年1月1日起執(zhí)行，門診慢特病病種達(dá)62種，職工醫(yī)保報銷比例80%，居民醫(yī)保報銷比例70%。
2025年四川自貢辦理門診慢特病需滿足臨床診斷明確、主要治療藥品已納入國家醫(yī)保目錄、病程較長健康損害大、醫(yī)療費用較高普通門診難以負(fù)擔(dān)，或病情穩(wěn)定需長期門診治療等條件，適用于全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，申請需提交認(rèn)定申請表、有效身份證件及相關(guān)病歷資料，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家認(rèn)定，通過后享受相應(yīng)待遇保障。
一、適用對象與基本原則
適用對象
全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全體參保人員均可申請辦理門診慢特病，不區(qū)分年齡、職業(yè)，但需正常參保繳費。政策旨在提升醫(yī)保制度均衡性和可及性，實現(xiàn)病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障等全市統(tǒng)一。基本原則
堅持保障基本、規(guī)范統(tǒng)一、有效銜接、動態(tài)調(diào)整，確保門診慢特病保障與基金承受能力相適應(yīng)，重點解決群眾負(fù)擔(dān)較重、需長期門診治療的疾病醫(yī)療保障問題，同時與普通門診統(tǒng)籌、住院等政策有序銜接。
二、納入條件與病種范圍
納入條件
申請門診慢特病需同時滿足以下條件：- 臨床診斷及診療方案明確，主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》；
- 病程較長、對健康損害大、醫(yī)療費用較高，普通門診統(tǒng)籌難以保障，或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療；
- 疾病與接觸職業(yè)病危害因素?zé)o直接因果關(guān)系；
- 其他需在門診長期治療的合理情形。
病種范圍與分類
自貢市門診慢特病病種達(dá)62種，較此前新增32種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍統(tǒng)一。病種分為慢性病和特殊病兩類管理，具體病種目錄由市醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)布并動態(tài)調(diào)整。部分病種設(shè)置待遇有效期，期滿需重新認(rèn)定。對比項慢性病特殊病病種特點
病程長、需長期維持治療
病情較重、需定期專科治療
起付線
暫不設(shè)起付線
年度起付線400元
報銷比例（職工）
80%
按住院報銷比例執(zhí)行
報銷比例（居民）
70%
按住院報銷比例執(zhí)行
年度限額（職工）
1300元或1800元（按病種）
按住院年度限額執(zhí)行
年度限額（居民）
1000元或1600元（按病種）
按住院年度限額執(zhí)行
多病種限額
按最高限額病種享受，不累加
按住院規(guī)定執(zhí)行
三、申請材料與辦理流程
申請材料
申請人需準(zhǔn)備以下材料，確保真實、完整：- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（原件，電子或紙質(zhì)）；
- 有效身份證件（原件，如身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）；
- 病歷資料（原件，包括二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查報告、診斷證明、住院記錄或門診病歷等）。
如委托他人代辦，需提供委托證明及代辦人身份證明。
辦理流程
門診慢特病辦理實行專家認(rèn)定、分級管理，具體流程如下：- 提交申請：申請人每月1-5日（節(jié)假日順延）到市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，也可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請；
- 受理審核：醫(yī)療機構(gòu)窗口當(dāng)場受理，組織專家對照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核，月底通知結(jié)果；
-備案辦結(jié)：符合條件者由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，享受待遇；不符合者書面告知理由。
辦結(jié)時限為15個工作日，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，支持異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
四、待遇保障與監(jiān)督管理
待遇保障
門診慢特病費用統(tǒng)籌基金支付范圍限定為：- 定點醫(yī)療機構(gòu)診治已認(rèn)定病種，符合臨床診療規(guī)范及國家和四川省醫(yī)保目錄的費用；
- 優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查；
- 符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。
單行支付藥品和高值藥品不納入門診慢特病保障，按專項規(guī)定執(zhí)行。
監(jiān)督管理
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實施全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保、轉(zhuǎn)賣藥品等行為。定點醫(yī)療機構(gòu)需規(guī)范診療、合理用藥，妥善保存病歷資料，確?？勺匪?。違法違規(guī)者依法處理，涉嫌犯罪的移送公安機關(guān)。
自貢市門診慢特病政策將于2026年1月1日正式實施，通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程、提升保障，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。