二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)，Ⅰ類病種即時(shí)辦理，Ⅱ類病種集中審核

2025年江西南昌門診特病申請(qǐng)需滿足參保身份、病種范圍、材料齊全三大核心條件，辦理流程已全面下沉至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持線上線下雙通道申請(qǐng)，審核通過后可享受門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷待遇。

一、申請(qǐng)基本條件

1. 參保身份要求
   需為南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且醫(yī)保狀態(tài)正常。

2. 病種范圍限定
   需確診為《南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病病種目錄》 內(nèi)病種，其中職工醫(yī)保40種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保42種，分為Ⅰ類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）和Ⅱ類病種（如糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓3級(jí)等）。

3. 材料準(zhǔn)備清單

   • 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社?？ǎ?/li>
   • 核心診斷材料：近三年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出院小結(jié)、門診病歷（近兩年連續(xù)治療記錄）；
   • 專項(xiàng)檢查報(bào)告：如惡性腫瘤需病理報(bào)告、CT/MRI結(jié)果，糖尿病需血糖檢測(cè)單、眼底造影報(bào)告等；
   • 其他：《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，部分病種需簽署承諾書。

二、辦理渠道與流程

1. 辦理地點(diǎn)

   • 線下：直接在二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?慢病辦提交申請(qǐng)，無需前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；
   • 線上：通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院等三甲醫(yī)院微信公眾號(hào)，進(jìn)入“醫(yī)保中心-慢病申報(bào)”模塊上傳材料。

2. 辦理流程

   步驟	Ⅰ類病種（如癌癥、透析）	Ⅱ類病種（如糖尿病、高血壓）
   申請(qǐng)時(shí)機(jī)	住院期間或門診就診時(shí)即時(shí)申請(qǐng)	門診就診時(shí)提交，每月集中審核
   審核方式	醫(yī)院專家現(xiàn)場(chǎng)審核，符合條件當(dāng)場(chǎng)備案	醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家集中審核
   辦理時(shí)限	即時(shí)生效	不超過20個(gè)工作日
   結(jié)果通知	醫(yī)院當(dāng)場(chǎng)告知	短信或電話通知，可線上查詢進(jìn)度

3. 異地就醫(yī)申請(qǐng)
   已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，可在備案地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，材料要求與本地一致，審核通過后享受南昌醫(yī)保報(bào)銷比例。

三、待遇與后續(xù)管理

1. 醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保一級(jí)醫(yī)院95%、二級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)醫(yī)院85%；居民醫(yī)保一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院80%、三級(jí)醫(yī)院60%，不設(shè)起付線；
   • 年度限額：Ⅰ類病種與住院統(tǒng)籌基金共享年度限額（職工約10萬元，居民約8萬元），Ⅱ類病種單病種職工4000-6000元、居民3500-5000元，多病種可疊加（職工最高1.8萬元、居民1.5萬元）。

2. 資格有效期與續(xù)期
   門診特病資格設(shè)有有效期（具體按病種規(guī)定），期滿前需重新提交近一年診療材料申請(qǐng)續(xù)期，未續(xù)期將暫停待遇。

3. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇
   需在南昌市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，其中：

   • Ⅰ類病種：僅限二級(jí)及以上醫(yī)院或“雙通道”定點(diǎn)零售藥店；
   • Ⅱ類病種：可選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級(jí)醫(yī)院）、二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院，優(yōu)先基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高。

四、常見問題說明

1. 多病種申請(qǐng)
   同一參保人可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)病種，每個(gè)病種單獨(dú)審核，待遇限額分別計(jì)算。

2. 線上辦理渠道
   目前南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院等已開通線上申請(qǐng)，流程為：公眾號(hào)“醫(yī)保中心-慢病申報(bào)”→填寫信息→上傳材料→提交審核→7個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

3. 政策咨詢方式
   可撥打南昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話或通過“南昌醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢，也可直接咨詢就診醫(yī)院醫(yī)?？啤?/p>

符合條件的參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷申請(qǐng)門診特病資格，建議在確診后及時(shí)準(zhǔn)備材料辦理，以減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)前需確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)，并優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以提高報(bào)銷比例。