2025年4月起，大同市執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍和準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額。
2025年山西大同特殊門診申領(lǐng)條件主要圍繞病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申領(lǐng)材料、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容展開，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策，參保人需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院病歷及相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定后即可享受相應(yīng)待遇。
一、病種范圍與分類
2025年大同市特殊門診分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，共計(jì)46種病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)。
門診特殊疾病
包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）等。門診慢性病
包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病等。
部分病種互斥，不可同時(shí)享受待遇，如尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）等。
二、申領(lǐng)條件與材料
基本條件
- 參保人需為大同市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員。
- 所患疾病需在46種門診慢特病病種范圍內(nèi)，并符合全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 申辦需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診病歷及相關(guān)輔助檢查材料。
所需材料
- 住院病案復(fù)印件（或門診病歷原件）。
- 與認(rèn)定病種相關(guān)的輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告。
- 有效身份證件（或社保卡、醫(yī)保電子憑證）。
- 部分病種可能需提供近期診斷證明或?？漆t(yī)生意見。
辦理流程
- 參保人或單位經(jīng)辦人攜帶上述材料，前往大同市政務(wù)服務(wù)中心一樓市醫(yī)保中心或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門申請(qǐng)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核，材料齊全則予以認(rèn)定。
- 認(rèn)定通過(guò)后，參保人即可按規(guī)定享受門診慢特病醫(yī)保待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付
支付范圍
門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認(rèn)定病種相關(guān)的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等費(fèi)用，且需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。與病種臨床診療規(guī)范不符的費(fèi)用不予支付。支付比例與限額
- 門診特殊疾病參照住院管理，不設(shè)起付線，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額，支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同，具體如下表：
執(zhí)行時(shí)間 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 支付比例 |
|---|---|---|
2025年4月 | 三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)乙等及以下） | 80% |
二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等） | 70% | |
一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等） | 65% | |
2026年4月 | 三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 75% |
二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 70% | |
一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 65% | |
2027年4月 | 所有等級(jí) | 70% |
同時(shí)患多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，按最高待遇病種限額疊加計(jì)算，其他病種按50%限額執(zhí)行。
- 大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助
門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用可按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。
2025年山西大同特殊門診政策全面統(tǒng)一，覆蓋病種廣泛，申領(lǐng)流程便捷，待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步向全省看齊，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障參保群眾獲得及時(shí)、規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)。