1-3張照片、身份證與社保卡原件及復(fù)印件、確診病歷與檢查報(bào)告、門診特藥申請(qǐng)表。
在2025年山西朔州辦理特殊門診（含門診慢性病和門診特藥）時(shí)，參保人員需根據(jù)不同類型準(zhǔn)備相應(yīng)材料，主要包括身份證明、照片、社?？?、病歷資料、申請(qǐng)表等，部分病種還需提供專項(xiàng)檢查報(bào)告。所有材料需真實(shí)、完整，符合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，以便順利通過審核并享受待遇。
一、門診慢性病申請(qǐng)所需資料
1. 基礎(chǔ)身份與社保材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社?？?/strong>原件及復(fù)印件
- 一寸照片3張（不限背景）
2. 病歷與診斷資料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診病歷（加蓋醫(yī)院公章）
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）
- 門診慢性病診療手冊(cè)原件（如有）
3. 申請(qǐng)表格與附加材料
- 《門診慢性病申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取填寫）
- 代辦人身份證復(fù)印件（如非本人辦理）
二、門診特藥申請(qǐng)所需資料
1. 基礎(chǔ)身份與社保材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社?？?/strong>原件及復(fù)印件
- 一寸照片3張（不限背景）
2. 病情與診斷資料
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診病歷（須加蓋公章）
- 基因檢測報(bào)告或其他特藥限定范圍的必檢項(xiàng)目報(bào)告（如適用）
- 近期門診病歷或住院小結(jié)（須含詳細(xì)診斷與治療經(jīng)過）
3. 申請(qǐng)表格與附加材料
- 《山西省朔州市門診特殊藥品使用申請(qǐng)表》（由責(zé)任醫(yī)師審核并簽字）
- 特藥適用條件所需證明材料（詳見省醫(yī)保局網(wǎng)站或醫(yī)院要求）
- 代辦人身份證復(fù)印件（如非本人辦理）
三、門診慢性病與特藥就醫(yī)購藥所需資料
1. 門診慢性病就醫(yī)購藥
- 社?？?/strong>原件
- 門診慢性病診療手冊(cè)原件
- 代辦人身份證復(fù)印件（如非本人辦理）
2. 特藥購藥
- 首次購藥：需提供特藥申請(qǐng)表復(fù)印件
- 再次購藥：僅需社?？?/strong>原件
- 代辦人身份證復(fù)印件（如非本人辦理）
不同類型特殊門診所需材料對(duì)比
申請(qǐng)類型 | 基礎(chǔ)材料 | 病歷與診斷材料 | 申請(qǐng)表格 | 就醫(yī)購藥材料 |
|---|---|---|---|---|
門診慢性病 | 身份證、社?？ā⒄掌?張 | 二級(jí)及以上醫(yī)院確診病歷、檢查報(bào)告 | 門診慢性病申請(qǐng)表 | 社保卡、診療手冊(cè) |
門診特藥 | 身份證、社?？ā⒄掌?張 | 三級(jí)醫(yī)院確診病歷、基因檢測等專項(xiàng)報(bào)告 | 特藥使用申請(qǐng)表 | 社?？?、首次需申請(qǐng)表復(fù)印件 |
代辦通用 | 代辦人身份證復(fù)印件 | 同上 | 同上 | 同上 |
2025年山西朔州辦理特殊門診需提前備齊身份證明、社?？ā⒄掌?、確診病歷及專項(xiàng)檢查報(bào)告，并按類型填寫相應(yīng)申請(qǐng)表。所有材料須真實(shí)有效，部分病種或特藥需額外提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明或基因檢測報(bào)告。就醫(yī)購藥時(shí)攜帶社?？ㄅc相關(guān)手冊(cè)即可，代辦需額外提供代辦人身份證明。建議辦理前詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保材料齊全、流程順暢。