參保年限≥1年，病種符合目錄，二級及以上醫(yī)院診斷
2025年湖南湘西辦理門診特殊疾病（門特病）需滿足參保狀態(tài)有效、疾病類型納入醫(yī)保目錄、提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等核心條件，具體流程需結(jié)合材料提交、專家評審及醫(yī)保部門核定。
（一）參保資格條件
參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保：連續(xù)繳費滿12個月，且處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保：已繳納當(dāng)年保費，未中斷參保。
特殊群體：低保對象、脫貧人口等可放寬繳費年限限制。
參保年限對比
參保類型 最低繳費年限 待遇有效期 職工醫(yī)保 12個月 持續(xù)至斷保為止 居民醫(yī)保 無 當(dāng)年度有效 特殊困難群體 6個月 按政策延續(xù)
（二）疾病范圍與醫(yī)學(xué)標準
病種目錄范圍
慢性病類：糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（三期）等15種。
重大疾病類：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等8種。
新增病種：2025年新增地中海貧血、帕金森病等3類。
診斷材料要求
必備文件：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報告（近6個月內(nèi)）。
特殊病種附加材料：如惡性腫瘤需病理報告，透析患者需透析記錄。
（三）申請流程與審核標準
材料提交渠道
線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口。
線上辦理：通過“湘醫(yī)保”APP上傳電子材料。
審核時效與結(jié)果
初審階段：5個工作日內(nèi)完成材料完整性核查。
專家評審：10個工作日內(nèi)組織臨床專家病種復(fù)核。
最終核定：通過后3個工作日內(nèi)發(fā)放《門特病診療證》，待遇自核準之日起生效。
（四）待遇支付與額度管理
報銷比例與封頂線
病種類型 年度報銷比例 年度封頂線（元） 慢性病類 70% 15,000 重大疾病類 85% 100,000 新增病種 75% 30,000 定點機構(gòu)限制
僅限湘西州內(nèi)二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院就診。
跨省就醫(yī)需提前備案，且報銷比例降低10%。
門特病辦理需嚴格匹配政策要求，建議提前核對參保狀態(tài)與病種目錄，備齊醫(yī)學(xué)材料以避免重復(fù)提交。政策動態(tài)調(diào)整下，可通過12345熱線或醫(yī)保服務(wù)大廳獲取最新指引。