根據(jù)2025年江蘇鎮(zhèn)江地區(qū)門診特殊病種申請(qǐng)要求,需準(zhǔn)備以下核心材料:
身份證明
患者本人身份證原件及復(fù)印件
代辦需額外提供代辦人身份證和委托書
未成年人需戶口簿及監(jiān)護(hù)人證件
確診病歷資料
二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明(加蓋公章)
近三個(gè)月以上就醫(yī)記錄(含門診病歷、住院病歷)
部分病種需提供專項(xiàng)檢查報(bào)告(如病理報(bào)告、影像資料)
申請(qǐng)表
填寫《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》(可線上提交)
需由經(jīng)治醫(yī)師審核并簽字蓋章
其他輔助材料
1寸照片2張(用于身份驗(yàn)證和存檔)
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注意事項(xiàng) :
材料需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師審核并簽字蓋章
部分病種可能需額外提供專家評(píng)估意見或?qū)m?xiàng)檢查報(bào)告
建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或醫(yī)院醫(yī)保辦公室,確認(rèn)具體材料要求