城鄉(xiāng)居民90%、城鎮(zhèn)職工95%
身份證、申請(qǐng)表、病歷資料
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等68種
2025年江蘇揚(yáng)州參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診特定慢性病或特殊疾病，可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。申領(lǐng)需提交身份證明、診斷材料及申請(qǐng)表，審核通過(guò)后享受門(mén)診用藥、治療費(fèi)用高比例報(bào)銷(xiāo)，年度限額根據(jù)病種浮動(dòng)。
一、申領(lǐng)基本條件
參保身份
申請(qǐng)人須為揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且醫(yī)保狀態(tài)正常（無(wú)欠費(fèi)或斷繳記錄）。
病種范圍
- 覆蓋68種門(mén)診慢特病，包括：
- 常見(jiàn)慢性病：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ㄒ葝u素依賴(lài)型）、慢性阻塞性肺疾病等。
- 特殊疾病：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 新增病種：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重度抑郁癥、帕金森病等（依據(jù)揚(yáng)醫(yī)保〔2022〕84號(hào)文件）。
- 覆蓋68種門(mén)診慢特病，包括：
醫(yī)學(xué)診斷證明
- 需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具：
- 住院病歷：近2年內(nèi)確診記錄（如出院小結(jié)、病理報(bào)告）。
- 門(mén)診病歷：6個(gè)月內(nèi)連續(xù)就診記錄及專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果（如糖化血紅蛋白≥6.5%）。
- 需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具：
二、申領(lǐng)材料與流程
- 核心材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（正反面）、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證 |
| 診斷證明 | 加蓋醫(yī)院公章的診斷書(shū)，需主治醫(yī)師簽字 |
| 《申請(qǐng)表》 | 從揚(yáng)州市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或政務(wù)窗口領(lǐng)取，填寫(xiě)后由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn) |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI），有效期不超過(guò)6個(gè)月 |
辦理渠道
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：登錄“江蘇醫(yī)保云”APP或“揚(yáng)州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，上傳材料并提交，10-15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線(xiàn)下辦理：至各區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？七f交材料，支持代辦（需提供代辦人身份證）。
審核周期
材料齊全情況下，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后短信通知。待遇自次月起生效，有效期根據(jù)病種設(shè)定（如糖尿病3年，惡性腫瘤長(zhǎng)期有效）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，乙類(lèi)藥品先行自付10%后納入計(jì)算。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷(xiāo)90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)70%。
年度支付限額
病種類(lèi)型 城鄉(xiāng)居民限額（元） 城鎮(zhèn)職工限額（元） 高血壓（Ⅲ期） 2000 3500 糖尿病 2500 4000 惡性腫瘤 8000 12000 尿毒癥透析 按實(shí)際費(fèi)用全額納入 按實(shí)際費(fèi)用全額納入 其他福利
- 跨省結(jié)算：辦理異地就醫(yī)備案后，可在全國(guó)1.2萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡報(bào)銷(xiāo)。
- 用藥延伸：支持一次性開(kāi)具最長(zhǎng)12周藥量，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。
參保人員應(yīng)確保材料真實(shí)有效，虛假申報(bào)將納入醫(yī)保信用黑名單。建議定期關(guān)注“揚(yáng)州醫(yī)?！惫俜角?，及時(shí)了解病種調(diào)整與政策優(yōu)化動(dòng)態(tài)。通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，揚(yáng)州市正逐步實(shí)現(xiàn)慢特病患者“少跑腿、減負(fù)擔(dān)”的目標(biāo)。