門診特殊慢性病病種58種，包含120個(gè)疾病，可克達(dá)拉市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員滿足條件即可申請(qǐng)。
2025年新疆可克達(dá)拉市門診特殊慢性病（簡稱門特病）的申請(qǐng)，需滿足參保身份、疾病診斷、鑒定材料等基本條件，并按規(guī)定流程申報(bào)，通過后可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。可克達(dá)拉市執(zhí)行新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一的門特病目錄與經(jīng)辦規(guī)程，覆蓋58種病種（含120個(gè)疾?。?，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、結(jié)核病等常見病、多發(fā)病及重大疾病。申請(qǐng)方式靈活，待遇享受及時(shí)，切實(shí)減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份要求
申請(qǐng)人須為可克達(dá)拉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)。無戶籍限制，但需確保參保狀態(tài)有效。職工醫(yī)保參保人員參照兵團(tuán)及自治區(qū)相關(guān)政策執(zhí)行。疾病診斷要求
所患疾病須在自治區(qū)統(tǒng)一門特病目錄內(nèi)，即58種病種（120個(gè)疾病）范圍。常見病種包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、結(jié)核病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。具體病種以自治區(qū)最新目錄為準(zhǔn)。鑒定材料要求
需提供完整病史資料，包括住院病歷、門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及用藥記錄等。病史資料超過一年的，須補(bǔ)充近半年相關(guān)疾病檢查檢驗(yàn)報(bào)告和用藥記錄。材料須真實(shí)、完整，能證明疾病診斷及治療需求。
二、申請(qǐng)流程與方式
院端申報(bào)鑒定
在師市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，可直接通過住院主診科室申報(bào)門特病。出院時(shí)可申請(qǐng)使用院端電子病史資料參加鑒定，簡化流程，提高效率。病史資料申報(bào)鑒定
持病史資料至就近基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或四師醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行初審，符合條件的報(bào)送門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）組織專家鑒定。鑒定與待遇享受
鑒定通過后，門診特殊疾病當(dāng)月享受待遇，門診慢性病次月享受待遇。未通過鑒定的，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)做好解釋。需變更或新增病種的，應(yīng)重新申請(qǐng)鑒定。
申請(qǐng)方式 | 適用對(duì)象 | 所需材料 | 待遇享受時(shí)間 |
|---|---|---|---|
院端申報(bào)鑒定 | 三級(jí)醫(yī)院住院患者 | 院端電子病史資料 | 特病當(dāng)月，慢病次月 |
歷史資料申報(bào)鑒定 | 所有參保人員 | 病歷、檢查報(bào)告、用藥記錄等 | 特病當(dāng)月，慢病次月 |
兩病（高血壓、糖尿?。┑怯?/p> | 未達(dá)慢病標(biāo)準(zhǔn)但需用藥患者 | 醫(yī)生診斷或藥店購藥記錄 | 當(dāng)月申請(qǐng)，次月享受 |
三、病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
可克達(dá)拉市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一門特病目錄，共58種病種（120個(gè)疾病）。其中84個(gè)疾病合并為22個(gè)病種，36個(gè)疾病單列。目錄覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓、結(jié)核病、冠心病等重大疾病及常見慢性病。待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病報(bào)銷比例60%-70%，職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高，具體以兵團(tuán)及本地政策為準(zhǔn)。
- 支付限額：不同病種設(shè)有年度支付限額，部分病種（如惡性腫瘤、器官移植）限額較高或不設(shè)限額。
- 用藥范圍：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)目錄，乙類藥品需先自付10%，材料類先自付20%-35%。
病種類別 | 代表病種 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 肺癌、胃癌、乳腺癌等 | 60%-70% | 較高或不設(shè)限額 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 腎移植、肝移植等 | 60%-70% | 不設(shè)限額 |
糖尿病 | 1型、2型糖尿病 | 60%-70% | 4000元（與高血壓共用） |
高血壓 | 原發(fā)性高血壓 | 60%-70% | 4000元（與糖尿病共用） |
結(jié)核病 | 肺結(jié)核、耐藥性結(jié)核病 | 60%-70% | 中等限額 |
冠心病 | 穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等 | 60%-70% | 中等限額 |
四、特殊政策與注意事項(xiàng)
兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。╅T診用藥保障
未達(dá)到門特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)“兩病”登記，當(dāng)月申請(qǐng)，次月享受待遇，用藥費(fèi)用按60%-70%報(bào)銷，年度限額4000元（兩病共用）。免審即享與即申即享
對(duì)惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等病種，自治區(qū)擬試行“免審即享”“即申即享”待遇保障，簡化流程，提升服務(wù)效率。具體實(shí)施以最新經(jīng)辦規(guī)程為準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)管理與復(fù)核
門特病待遇實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，部分病種設(shè)置待遇有效期，期滿需重新申請(qǐng)認(rèn)定。病情變化需新增或變更病種的，應(yīng)重新提交申請(qǐng)。醫(yī)保部門定期組織復(fù)核檢查，確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放。
2025年新疆可克達(dá)拉市門特病申請(qǐng)條件清晰、流程便捷、待遇保障全面，切實(shí)為慢性病和特殊疾病患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員只需滿足參保身份、疾病診斷和材料要求，通過院端或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，即可享受及時(shí)、高效的醫(yī)保待遇。隨著政策不斷優(yōu)化，免審即享等便民措施將進(jìn)一步落地，讓更多患者受益。