2025年1月起，甘肅隴南執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，病種復審期限、待遇享受期重新計算，待遇標準按全省統(tǒng)一執(zhí)行。

2025年甘肅隴南申請?zhí)厥獠》N的條件，主要依據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局最新政策，適用于全市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員。參保人員需罹患長期或終身需門診治療的疾病，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并認定，提交相關(guān)材料后，經(jīng)審批通過即可享受門診慢特病醫(yī)保待遇。病種分為全省統(tǒng)一的Ⅰ類63種和各市自定的Ⅱ類病種，支付比例、限額、復審年限等均按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行，新舊政策已平穩(wěn)銜接。

一、保障對象與病種范圍

1. 保障對象

   參加隴南市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，均可申請門診慢特病待遇。

2. 病種分類

   • Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入的63種門診慢特病，覆蓋發(fā)病率高、治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確的疾病，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病等。
   • Ⅱ類病種：各市根據(jù)地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金承受能力等因素自定，隴南市Ⅱ類病種以最新公布為準（如女性盆腔炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病等，具體以當?shù)蒯t(yī)保局通知為準）。
   • 參保人員最多可申報兩種門診慢特病病種。

3. 病種復審與動態(tài)調(diào)整

   • 病種復審期限、待遇享受期從2025年1月起重新計算。
   • 病種范圍將依據(jù)省級政策及本地疾病譜特點、發(fā)病率等適時動態(tài)調(diào)整。

二、申請條件與材料要求

1. 申請條件

   • 參保人員需罹患長期或終身需在門診治療的疾病，且病情符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》。
   • 須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上醫(yī)師確診。

2. 申請材料

   • 申報人社會保障卡和身份證復印件。
   • 申報人近三年內(nèi)二級（及以上）定點醫(yī)療機構(gòu)副主任（及以上）醫(yī)師出具的診斷證明。
   • 與申報病種相關(guān)的檢查報告單（住院治療或門診檢查資料）。
   • 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。

3. 認定機構(gòu)

   申辦及認定由具有認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)負責，名單詳見隴南市醫(yī)療保障局公布附件。

三、待遇標準與支付規(guī)則

1. 支付比例與限額

   • 門診慢特病不設起付標準，在相應病種年度最高支付限額內(nèi)：
     • 職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%。
     • 血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病等10個重特大病種，職工報銷90%，居民報銷80%。
   • 統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限當年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)。

2. 多病種申報規(guī)則

   申報兩種病種的參保人員，年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（按月分解）與定額500元之和。

3. 待遇享受周期

   • 以自然年度為待遇享受周期，認定通過后當月開始享受待遇。
   • 認定后的年度支付限額=病種年度最高支付限額月平均值×本年內(nèi)剩余月份（取整數(shù)）。

4. 病種變更與銜接

   • 本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的病種可申請變更，已產(chǎn)生費用的病種原則上不予變更（10個重特大病種除外）。
   • 2024年12月31日前已認定且未到期的病種，無需重新申辦，自動納入新病種保障范圍；待遇已到期的需按新政策重新申報。

四、就醫(yī)購藥與報銷流程

1. 就醫(yī)購藥

   • 參保人員持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，可“一站式”結(jié)算。
   • 居民醫(yī)保普通門診及門診慢病暫不支持零售藥店購藥。

2. 異地就醫(yī)

   • 省內(nèi)異地就醫(yī)購藥無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
   • 跨省異地就醫(yī)已備案且認定通過高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10個病種，可在就醫(yī)地直接結(jié)算。
   • 未直接結(jié)算的，由個人全額墊付，持發(fā)票和費用明細清單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。

3. 長處方管理

   • 對病情穩(wěn)定、需長期用藥的參保人員，醫(yī)師可單次開具不超過12周用藥量處方。
   • 異地居住、60歲以上或行動不便人員，可酌情放寬單次支付用藥時間。

五、新舊政策銜接與注意事項

1. 新舊病種銜接

   • 2024年12月31日前已認定且未到期的病種，自動納入新病種范圍，復審期限和待遇享受期從2025年1月起重新計算。
   • 原椎間盤突出病種已于2024年1月1日停止申報，已認定患者待遇過渡至2024年12月31日。

2. 不予支付范圍

   • 與認定病種無關(guān)或目錄外的醫(yī)療費用。
   • 住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用。
   • 國家和省上規(guī)定的其他不符合支付范圍和標準的費用。

2025年甘肅隴南特殊病種申請政策以全省統(tǒng)一標準為核心，覆蓋病種廣泛、待遇明確、流程規(guī)范，參保人員只需準備齊全材料、經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認定，即可享受門診慢特病醫(yī)保報銷，切實減輕長期門診醫(yī)療費用負擔。