需滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄內(nèi)且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年廣西防城港申請(qǐng)門診特殊病種（門特?。?/strong> 需同時(shí)滿足以下條件：一是正常參保繳費(fèi)的職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；二是確診的疾病屬于廣西醫(yī)保目錄內(nèi)37種門特病病種（不含耐藥性結(jié)核?。?；三是病情達(dá)到該病種特定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并并發(fā)癥、高血壓需達(dá)到3級(jí)或合并靶器官損害等）。
一、核心申請(qǐng)條件
1. 參保資格要求
- 正常繳費(fèi)狀態(tài)：需為廣西防城港市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且當(dāng)前繳費(fèi)正常、享受醫(yī)保待遇。
- 無待遇暫停情形：未處于醫(yī)保欠費(fèi)、斷繳或其他待遇凍結(jié)狀態(tài)。
2. 病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄：需在廣西統(tǒng)一規(guī)定的37種門特病病種范圍內(nèi)，包括惡性腫瘤門診治療、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（3級(jí)或合并靶器官損害）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療等。
- 病情標(biāo)準(zhǔn)：需符合該病種臨床診斷依據(jù)，如糖尿病需提供眼底熒光造影顯示增殖性視網(wǎng)膜病變報(bào)告，高血壓需提供收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg的多次檢測(cè)記錄及靶器官損害證明。
3. 診斷機(jī)構(gòu)與材料要求
- 診斷機(jī)構(gòu)：需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可。
- 核心材料：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需本人或家屬簽名）；
- 有效身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；
- 近1年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)，需醫(yī)院蓋章）或門診病歷+關(guān)鍵檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、CT/MRI結(jié)果等）；
- 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的診斷證明書（需明確病種名稱、病情分級(jí)及治療建議，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章）。
二、病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（部分常見病種）
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 并發(fā)癥/病情要求 | 必備檢查報(bào)告 |
|---|---|---|---|
| 糖尿?。?型） | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% | 合并糖尿病腎病（Ⅲ期及以上）、視網(wǎng)膜病變（增殖期）或糖尿病足（Wagner分級(jí)≥2級(jí)） | 眼底熒光造影報(bào)告、尿微量白蛋白檢測(cè)、足部超聲或CT |
| 高血壓（3級(jí)） | 收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg（非同日3次測(cè)量） | 合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭（CKD≥3期）或主動(dòng)脈夾層 | 心臟彩超（EF值<50%）、頭顱CT/MRI（顯示腦卒中病灶）、腎功能檢查（肌酐≥133μmol/L） |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤 | 需長(zhǎng)期門診放化療、靶向治療或內(nèi)分泌治療 | 病理診斷報(bào)告、放療/化療方案記錄、影像學(xué)檢查（CT/MRI顯示腫瘤病灶） |
| 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） | 腎小球?yàn)V過率（eGFR）<15ml/min/1.73㎡或需規(guī)律透析治療 | 無額外并發(fā)癥要求，但需持續(xù)透析記錄 | 腎功能檢查報(bào)告、透析治療記錄（近3個(gè)月內(nèi)） |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
1. 申請(qǐng)途徑
- 線上辦理：通過“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳”、“廣西醫(yī)?！盇PP或微信公眾號(hào)提交材料，上傳電子版病歷及申請(qǐng)表。
- 線下辦理：攜帶紙質(zhì)材料至防城港市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交申請(qǐng)。
2. 審核與年審
- 自動(dòng)年審：37種門特?。ú缓退幮越Y(jié)核?。┩ㄟ^醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)年審，無需手動(dòng)提交材料，資格有效期自動(dòng)延續(xù)。
- 耐藥性結(jié)核病：需每2年提交?？漆t(yī)師繼續(xù)治療意見及近1年病歷資料，重新申請(qǐng)資格。
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 數(shù)量限制：可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（含不同等級(jí)，如三級(jí)+二級(jí)+社區(qū)醫(yī)院），一年一定，次年需變更可在1月1日后申請(qǐng)。
- 異地就醫(yī)：跨省轉(zhuǎn)診需辦理備案，備案到期后可提交繼續(xù)治療意見延長(zhǎng)備案6個(gè)月（區(qū)內(nèi)異地?zé)o需額外備案）。
門特病待遇是醫(yī)保對(duì)長(zhǎng)期門診治療患者的重要保障，符合條件的參保人員應(yīng)及時(shí)核對(duì)病種目錄與病情標(biāo)準(zhǔn)，并通過線上渠道提交完整材料，避免因材料不全導(dǎo)致申請(qǐng)延誤。辦理后需注意定點(diǎn)醫(yī)院選擇及年審要求，確保持續(xù)享受高比例報(bào)銷權(quán)益。