身份證原件及復(fù)印件、近兩年完整病歷資料、二級甲等以上醫(yī)院診斷證明書
2025年四川自貢門診特病辦理需提交身份證明、病歷資料、診斷證明三類核心材料，并按照病種類型補充專項醫(yī)學(xué)報告。具體材料要求與病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策直接關(guān)聯(lián)，辦理前需確認(rèn)疾病是否在門診特病目錄內(nèi)。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明文件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個月內(nèi)）
- 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需完成激活并繳費）
- 非本地戶籍人員需提供居住證明或單位出具的參保關(guān)系證明。
醫(yī)療證明文件
- 門診病歷本原件及復(fù)印件（近兩年完整記錄，含用藥和檢查信息）
- 住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章，含出入院記錄、手術(shù)記錄等）
- 二級甲等及以上醫(yī)院診斷證明書（需明確疾病名稱、分期及治療方案）
申請表格
《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）
二、病種專項材料
根據(jù)《四川省門診慢特病病種目錄》要求，不同疾病需補充以下材料：
| 病種類型 | 必需專項材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ①近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告 ②糖化血紅蛋白≥6.5%報告 | 檢查報告需在6個月內(nèi) |
| 高血壓 | ①動態(tài)血壓監(jiān)測報告 ②心/腦/腎靶器官損傷影像學(xué)報告（如超聲、CT） | 影像報告需在1年內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | ①病理報告單 ②放化療記錄或手術(shù)記錄 | 病理報告需為確診依據(jù) |
| 精神類疾病 | ①精神病?？漆t(yī)院住院病歷復(fù)印件 ②近半年3次門診復(fù)診記錄 | 病歷需包含病程描述 |
三、特殊情況附加材料
- 異地就醫(yī)人員：需提供轉(zhuǎn)診證明（由本地三級醫(yī)院出具）及異地定點醫(yī)療機構(gòu)備案表。
- 急診或非定點醫(yī)院就診：補充醫(yī)療費明細(xì)清單、處方箋原件及長期/臨時醫(yī)囑復(fù)印件。
- 委托代辦：提供代辦人身份證原件及授權(quán)委托書（需社區(qū)或公證機構(gòu)蓋章）。
門診特病材料提交后，醫(yī)保部門將在15個工作日內(nèi)完成初審，通過后發(fā)放《門診特病待遇認(rèn)定書》。未通過者可補充材料申請復(fù)審。需注意，診斷證明書和檢查報告的有效期直接影響認(rèn)定結(jié)果，建議提前核對材料完整性并咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦。